病例书写基本规范素材.pptVIP

（十）体检：包括 T、P、R、BP； 一般情况； 皮肤；粘膜；淋巴结； 头部（包括眼、耳、鼻、口）；颈部； 胸部（包括胸廓、乳房和肺、心的视、触、叩、听）； 周围血管征； 腹部视、触、叩、听； 直肠肛门；外生殖器； 脊柱；四肢；神经系统的检查。 要求：要求体格检查系统全面进行记录，各部位各主要系统物理学检查结果及描述要准确。 专科情况：手术科室要求有专科情况，（特殊专科按专科要求检查记录）。体格检查要求采用表格格式书写，以避免漏查；如专科病历有特殊需要，可增加专科体检栏，根据专业体检需要，参照本格式制定表格，同时相应通科体检部分可省略。 （十一）门诊及院外重要检查结果要求记录主要检查项目、检查医院、检查日期及结果 （十二）病史小结 要求简明扼要地综合病史要点，主要的症状和阳性体征；门诊主要的化验及各种特检的结果。 要求层次分明 （十三）初步诊断 主要诊断包括病因、解剖、病理、生理；附属诊断包括并发症。 （十四）签名 记录者和病史修改者必须签全名，字迹易辨认。 （十五）上级医师审阅住院志时，如需修改，用蓝黑或碳素墨水笔，按《病历书写基本规范》规定修改，在审阅医师签名栏签名并注明修改处数。 （十六）完成时间 在病人入院24小时内完成。 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求与内容同入院记录，其主要特点是： 1、主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间； 2、现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。 二、病程记录 病程记录包括病情变化情况、重要辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 1、首次病程记录内容说明 内容： 首次病程记录 记录时间 姓名 、性别、年龄 病例特点 诊断 诊断依据 鉴别诊断 诊疗计划 医师签名 （1）首次病程记录，指对患者入院后由经治医师或值班医师（经治医师或值班医师是指具有合法执业的医师）书写的第一次病程记录，应于入院后8小时内完成。书写时，在第1行居中注明“首次病程记录”字样。 （2）“病例特点”要求含患者入院的简扼的主诉、现病史摘要,一般情况、体检阳性体征、鉴别诊断有关阴性体征和辅助检查阳性结果。 （3） 诊断：根据患者的病例特点作出的初步判断，应与住院志的初步诊断一致。要求简要说明诊断依据及鉴别诊断。 （4）诊疗计划内容包括住院后的检查计划和治疗计划。 （5）病人入院不到24小时转科者，其首次病程记录由接诊科室医师书写。入院记录可由转入科室医师来完成 日常病程记录由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。首先标明日期，另起一行记录具体内容。根据病危——病重——稳定——稳定的慢性病顺序，分别在1——2——3——5天记录一次。其中病危患者记录要具体到分钟。 2、日常病程记录 3、上级医师查房记录 主治医师首次查房记录应于患者入院后48小时内完成。对病危者要随时查看并记录，记录至少每天一次以上；对病重者每日或隔日一次，最长不得超过3天；对一般患者可每周两次。 副主任医师以上查房每周1—2次。 查房内容包括查房者姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。但首次查房还包括补充病史和体征、诊断依据、鉴别诊断分析等。 4、疑难病例讨论 由科主任或副高以上主持，对确诊困难或疗效不确切患者进行。内容增加了参加人员技术职称。 5、交接班记录 指经治医师发生变更之际，交班和接班医师对患者情况进行简要总结的记录。交班记录在交班前完成，接班记录在接班后24小时内完成。 6、转科记录 包括转出记录和转入记录。转出记录在转科前完成（紧急情况除外），转入记录在转入后24小时内完成。 7、阶段小结 指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。 交接班记录、转科记录可代替阶段小结。 交接班记录、转科记录、阶段小结均由医师书写。 8、抢救记录 是患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容为病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务及在场的患者家属等。