贫血诊断的临床思路.ppt

4.2 胃肠手术后与贫血 ①胃大部切除后胃空肠吻合, 食物绕过十二指肠经弯路进入空肠, 铁吸收减少; 手术遗留的胃黏膜过少或遗留胃黏膜萎缩, 胃酸分泌减少; 吻合口溃疡,可发生慢性失血。所以约25 %的胃大部切除后患者易患缺铁性贫血。 ②小肠广泛切除维生素B12吸收部位减少(维生素B12在回肠远端吸收入血) , 而胃大部切除可使内因子减少造成维生素B12吸收障碍, 易患巨幼细胞性贫血。 4.3 慢性萎缩性胃炎与贫血 慢性萎缩性胃炎的病人血清中含有壁细胞抗体及内因子抗体, 这类抗体与内因子结合形成抗原抗体复合物, 从而阻止内因子与维生素B12结合, 维生素B12必需与内因子结合后方能被吸收, 因此致使体内缺少维生素B12最终导致巨幼细胞性贫血。抗壁细胞抗体的存在可导致胃酸缺乏, 使胃内pH 值升高, 胃内环境呈碱性, 而铁在偏碱性的环境下不易吸收; 其次慢性胃炎时胃黏膜处于炎症状态, 其代谢更新加速, 胃黏膜细胞的脱落较正常胃黏膜增多, 这些脱落的细胞中带有一部分铁, 致使铁的丢失增加; 第三由于慢性萎缩性胃炎病人长期进食较差, 也会加重贫血。 * * 贫血诊断的临床思路 夏轶姿 贫血是临床工作中经常遇到的症状, 此症状可伴随多种疾病出现, 这些疾病又波及多个临床学科: 内科、外科、妇科、儿科、神经内科、肿瘤科, 是各科临床医生及全科医生经常面临的情况。如何透过贫血的现象, 找到贫血的真正病因是至关重要的。 对于一些常见的病因所致的贫血, 在基层医院即可确诊并予以恰当的治疗; 对于一些较复杂疾病所致的贫血, 可通过详细的病史、仔细的体格检查、必要的实验室检查及辅助检查确诊或为转入上一级医院提供进一步检查的方向, 为明确诊断节省时间; 对于一些病因隐蔽的贫血, 则需进行动态观察, 直至找到病因。要达到上述要求, 就需要初诊医生具有较全面的临床知识、清晰的临床思路、周密的综合分析能力。 1 确立贫血的诊断 贫血是指外周血中单位容积内的血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积低于同年龄、性别和地区的正常值。对于特殊人群如孕妇、新生儿由于血容量的增长多于红细胞增长, 会相应出现妊娠生理性贫血、新生儿生理性贫血, 不需治疗。诊断贫血时既要考虑到低蛋白血症、充血性心力衰竭、脾大、巨球蛋白血症等血容量增加、血液稀释的因素, 又要考虑到脱水、急性失血等血容量减少、血液浓缩的因素。 2 明确贫血原因的步骤 贫血仅仅是多种不同原因或疾病所伴随的一种症状, 而不是一个独立的疾病, 所以贫血时既有一系列共同的一般表现如疲乏、困倦、软弱无力, 皮肤黏膜苍白, 心血管系统、中枢神经系统、消化系统、泌尿生殖系统的症状和体征, 同时也有原发疾病的自身的症状(有时原发病的症状较隐蔽) , 而且后者较前者更为重要。 2.1 详细的病史采集 应详细询问贫血发生的时间、病程, 包括: ①有无出血史、黑便、酱油尿、痔疮出血, 育龄妇女是否月经过多, 生活饮食习惯、有无偏食等; ② 有无化学毒物、放射性物质或特殊药物接触史, 化学毒物、特殊药物常可导致不同类型贫血, 如苯及其衍生物、砷、杀虫剂均可导致再生障碍性贫血; 慢性铅中毒可导致铁粒幼细胞性贫血; 慢性砷中毒和柳氮磺胺吡啶可导致巨幼细胞性贫血; 苯、苯醌、苯肼及大剂量非那西丁、磺胺类药物可导致溶血性贫血; ③ 家族史对诊断与遗传有关的溶血性贫血很有帮助, 如遗传性球形红细胞增多症、葡萄糖- 6 - 磷酸脱氢酶(G- 6 - PD) 缺乏、地中海贫血等; ④ 既往史中有无慢性炎症、感染, 有无肝肾疾患, 有无内分泌系统疾病、胃肠疾患、风湿性疾病、恶性肿瘤; ⑤生活、工作环境, 有异食癖者要考虑缺铁性贫血的可能, 有“粪土”接触者的贫血要考虑有无钩虫病的可能; ⑥有无胃肠手术史, 胃大部切除术后可发生巨幼细胞性贫血、缺铁性贫血。 2.2 　仔细的体格检查 为了寻找贫血的原因全面仔细的体格检查在任何时候都不过分, 到位的体检发现的阳性体征是实验室检查及其他辅助检查所不能替代的。皮肤、黏膜黄染提示溶血的可能; 淋巴结、肝脾肿大提示血液系统恶性肿瘤的可能; 肛门指检指套染血提示痔疮及直肠肿瘤; 指甲扁平或凹陷提示缺铁性贫血; 舌质红、舌乳头萎缩而致表面光滑(牛肉舌) 和神经系统深层感觉障碍提示巨幼细胞性贫血。 2.3 初步判定贫血的类型 对明确贫血病因的价值根据血常规中的平均红细胞体积(MCV) 、平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC) 可将贫血分为三种类型: ① 大细胞性贫血: 主要见于巨幼细胞性贫血、骨髓增生异常综合征; ② 小细胞低色素性贫血: 主要见于缺铁性贫血、铁粒幼细胞性贫血、海洋性贫血、一些慢性病性贫血; ③ 正细胞性贫血: 可见于再生障碍性贫血、溶血性