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ER阳性HER-2阴性(Luminal A型)乳腺癌的辅助化疗策略 激素受体阳性乳腺癌占乳腺癌的75%~80%，其中ER阳性HER-2阴性(luminal A型)乳腺癌约占65%~70%。 NCI、NCCN和St.Gallen等世界性权威《指南》对ER阳性乳腺癌的辅助化疗指导原则不尽相同，对于ER阳性HER-2阴性(luminal A型)乳腺癌是否需要辅助化疗以及选择何种化疗方案，目前尚无统一标准。 《2009年St.Gallen专家共识》中的早期乳腺癌辅助化疗策略与以往不同，主要根据ER和HER2状态将乳腺癌分为三组，即HER2阳性乳腺癌、三阴性乳腺癌和ER阳性HER-2阴性乳腺癌； 原则上对于HER2阳性乳腺癌采取曲妥株单抗和化疗联合为主治疗，对于三阴性乳腺癌以化疗为主，但对于ER阳性HER-2阴性乳腺癌，《共识》建议要参考临床病理学特征、生物学特征以及基因表型等特点加以选择治疗方案，目前尚缺乏标准治疗。 早期乳腺癌辅助化疗的演进 70年代CMF方案--开端，30年的随访结果表明，乳腺癌辅助化疗组的无病生存和总生存均高于单纯手术组，CMF辅助方案化疗使复发风险降低了34%(P=0.005)，死亡风险降低了22%(P=0.04)。 80年代的蒽环类--推进一大步，NSABP B-15研究结果发现乳腺癌术后行AC方案辅助化疗4周期的疗效与CMF方案化疗6周期的疗效相同；EBCTCG对14000例的分析结果表明，含蒽环类的化疗方案与CMF方案化疗比较，复发及死亡危险分别降低了11%及16%，5年及10年的死亡率绝对值分别降低了3%及4%。 90年代的紫杉类--里程碑，Nowak发表了含紫杉类方案和与不含紫杉类方案的meta分析结果：20个临床研究平均随访54.6月，19943例乳腺癌可进行DFS分析，17056例乳腺癌可进行OS分析，与非紫杉类组比较，紫杉类组复发风险下降19% (HR=0.81，95%CI：0.75~0.86，P0.00001)，死亡风险下降19% (HR=0.81，95%CI：0.75~0.88，P0.00001)。 2000年以来，靶向药物如曲妥珠单抗、拉帕替尼、酪氨酸激酶抑制剂、EGFR单抗(Cetuximab)等层出不穷，新的疗法革新面世，如密集化疗、序贯和联合方案改进、应用生物标志物和基因特征指导化疗方案的选择等等，乳腺癌辅助化疗的研究迈进了分子医学阶段，乳腺癌辅助化疗策略进入了个体化治疗时代。 乳腺癌的分子分型 Luminal A型(ER/PR+, HER-2-，Ki-67≤14%) 65%~70% Luminal B1型(ER/PR+, HER-2-， Ki-67＞14%)) 或B2(ER/PR+, HER-2+) 10% HER-2型(ER-, PR-, HER-2+) 10% Basal-like型(ER-, PR-, HER-2-) 17% Normal-like型5%。 Luminal亚型是乳腺癌的最常见类型，Badve发现，Luminal A亚型患者的生存预后与FOXA1基因相关，该基因表达者DFS明显延长(P=0.009)； Luminal B亚型CK8、CK18表达水平低，对三苯氧胺(TAM)耐药，而对芳香化酶抑制剂(AIs)敏感；Elli发现在Luminal B患者AIs有效率可高达88%； St.Gallen《共识》建议对于早期Luminal亚型乳腺癌患者可采用单独内分泌治疗，但是有部分患者早期就发生复发转移。 luminal A型乳腺癌辅助化疗中存在的问题 2005年早期乳腺癌试验者协作组(EBCTCG)报告：辅助化疗和内分泌治疗使乳腺癌的年死亡率下降大约20%。 NCI、NCCN和St.Gallen三大《指南》中对luminal A型的治疗指导不尽相同:1) ER阳性乳腺癌单用内分泌治疗就能取得良好效果，但即便早期，仍有一部分患者早期就出现复发转移；2) ER阳性乳腺癌应用内分泌治疗基础上加用化疗能取得更好效果，但其中相当一部分存在过度治疗。 PACS-01试验的亚组分析：ER阳性的早期乳腺癌患者不能从含紫杉类药物的方案中获益。 IBCSG trial IX的结果：ER(+)乳腺癌患者CMF辅助化疗加TAM与单用TAM的比较，未能从辅助化疗中受益，ER表达中、高组亦未能从CMF辅助化疗中受益。 BCIRG001、CALGB9344、GECAM、TACT四组试验的mata分析发现：对于ER阳性、HER-2阴性的早期乳腺癌患者不能从含紫杉类药物的方案中获益。 EBCTCG的必威体育精装版数据：接受CMF方案为主和含蒽环类为主术后辅助治疗的10年复发率分别是36.5%和31.8%(P=0.00001)，死亡率分别是27.1%和22.4%(P=0.00004)，其中ER阴性患者的死亡率