病历的规范化书写.pptVIP

病历的规范化书写 客观、真实、准确、及时、完整 ——临床病历书写的10字基本原则 病历书写的基本要求 1、病历必须按规定的内容及格式认真书写。 2、使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。不得用红笔书写病历、病程等文件（整份病历保持同一颜色）。 3、使用中文，症状和体征应用医学术语，不得使用诊断名词。 4、字体要端正。 5、各种表格记录的栏目，认真填写，无内容者划“—”。 6、客观、真实、准确、及时、完整、重点突出。出现错别字应在错字上划双线，勿采用刮、粘、涂等方法。凡修改和补充之处，必须签名、注明修改时间。 7、病历记录要及时。 8、各项各次记录都要注明年、月、日。急诊、抢救、手术等记录还应记明时刻。各项记录结束时应用正体字签署本人全名。 9、病历应经各级医师审阅、修改并签名。修改过多者应重新抄写（一处连续修改10个字或一张记录中修改3处）。 10、检查单和报告单应填写患者姓名、年龄、性别、住院号、住院科别、病室及病床号、诊断、医师签名、送检时间等。 11、化验单应按报告日起顺序自上而下排列，呈叠瓦状粘贴于专用纸左侧，每张单上缘应注明检验日期、项目（阳性结果宜用红墨水等）。 12、不要随意自造缩写词，应写出中文全名。 病历的规范化书写 1、一般资料 2、主诉：促使患者前来医院就诊的最难受、 最痛苦的主要症状、体征﹢持续时间。 注意点 一般不超过20个字 不能用诊断或检查结果代替主诉 短时间内入院，主诉时限应以小时计算 3、现病史：此次疾病从起病到就诊时疾病的发生、发展及其演变、诊疗等方面的详细情况。 （1）发病情况：发病日期，起病缓急，最初的症状、体征及其严重程度，可能的原因与诱因。 （2）主要症状特点及其发展变化情况：按其发生先后有层次写出主要症状的部位、性质、程度、持续时间、演变发展以及症状缓解或加剧的因素，慢性病及旧病复发的患者应详细记录第一次发作情况和本次发作情况。 （3）伴随症状：突出其与主要症状之间的联系。 （4）诊疗经过及结果。 （5）与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。 （6）一般情况：情绪、精神、生活习惯、睡眠、食欲、大小便、体重、体力等。 注意点 （1）内容要求全面、完整、系统。 （2）描述要确切，用词要恰当。 （3）勿先入为主，主观臆断，更不能自己瞎编些症状，以免造成误诊。对意外事件、自杀或他杀等经过详情与病况有关者，力求客观、如实记载。 （4）语言要精练。 （5）记述病程不宜期限和月份混用。 （6）与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段记录。 （7）现病史应与主诉一致。 4、既往史 呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、内分泌系统、神经系统、运动骨骼系统。 注意点 （1）一般健康状况写健康或虚弱。 （2）书写时上述部分内容的顺序及系统回顾8个系统的顺序不能随意颠倒，名称也不能自行改动，系统回顾不能包括现有症状。 （3）每个系统都应先写出阳性症状，再写阴性症状；如无阳性症状，则应明确写出代表性的阴性症状。诊断已经明确的，可写病名，但须在病名上冠以引号（“”），还需记录患病日期、病情、诊疗情况及结果；作过特殊检查者，应写明检查日期、检查发现及结论。 （4）预防接种史应记录其种类及最近一次接种的日期。 （5）手术外伤史应写明因何种疾病作何手术，手术日期及手术结果；外伤日期、部位、程度、诊疗及结果等。 （6）过敏史应写明致敏原名称、发生时间、反应类型及程度、结果等。 5、个人史、月经及婚育史。6、家庭史。7、体格检查 注意点 （1）按照系统顺序进行书写。 （2）阳性体征应详细记录。 （3）不要张冠李戴。 （4）表述要准确。例如“鼻旁窦无压痛”不够准确，正确表述应在“鼻旁窦”之后加上一个“区”字；“淋巴结无肿大”，表达不正确，应书写为“浅表淋巴结无肿大”。 （6）用词不能模棱两可。例如不可描述为“心浊音界扩大不明显”、“腹部压痛、反跳痛不明显”；“肝脾触及不满意”，正确书写应为“肝脾触诊不满意”。 8、专科情况：为避免重复记录，在体格检查的相应部分可写明见“外科情况”。 9、辅助检查：血、尿、粪三大常规。内科系统住院两天以上者要求三者全查；外科系统住院两天以上者至少查血、尿常规，大便常规检查则根据病情酌定；也可酌情抄写门诊近期（限一周内）所查的血、尿、粪化验结果。 10、初步诊断（入院诊断） （1）主次分明。入院诊断是指主治医师以上人员查房所确定的诊断。 （2）若初步诊断和入院诊断一致，主治医师以上人员应在初步诊断签上姓名和日期；若不一致，主治医师以上人员应在初步诊断后写出入院诊断，并签上姓名和日期。 （3）若