病历书写诊断思维.pptVIP

误诊误治的原因 已知性的误诊误治 麻痹大意 未知性的误诊误治 技术提高 无知性的误诊误治 经验不足 误诊误治分类 错误诊断 延误诊断 漏误诊断 误诊误治的影响 延误治疗 医疗纠纷 教学要求： 掌握病历格式与书写方法（**主诉、现病史的内容和方法） 熟悉病历书写基本要求 熟悉临床诊断过程、临床诊断文件内容与诊断书写基本要求 熟悉误诊误治的原因、分类 谢谢！ 谢谢！ 谢谢！ 诊断步骤与临床思维方法 概念 诊断：医生将所获得的各种临床资料经 过分析、评价、整理后，对病人所患疾病 提出的一种符合临床思维逻辑的判断。 诊断疾病的过程是一个逻辑思维、推 理过程。只有正确的诊断，才可能有正确、 恰当的治疗。 疾病诊断的步骤： 1.搜集临床资料； 2.分析、评价、整理资料； 3.提出初步诊断； 4.确立及修正诊断。 疾病诊断的步骤 搜集临床资料： 病史； 体格检查； 实验室及其他检查； 疾病诊断的步骤 分析、评价、整理资料： 疾病诊断的步骤 对疾病提出初步诊断 对各项临床资料分析、评价、整理后， 结合医生所掌握的医学知识及临床经验， 将可能性较大的疾病排列出来，逐一进行 鉴别，形成初步诊断。初步诊断带有主观 臆测性，需临床进一步验证、确定。 疾病诊断的步骤 确立及修正诊断 在初步诊断基础上，经临床实践验证， 最后确立的正确诊断。 临床诊断的内容和格式 诊断的内容和格式 病因诊断 病理解剖诊断 病理生理诊断 疾病的分型与分期 并发症的诊断 伴发疾病的诊断 诊断：乙型病毒性肝炎 肝炎后性肝硬化 肝功能失代偿期 食道静脉曲张破裂出血 脾功能亢进 诊断：酒精性肝病 酒精性肝硬化 肝功能失代偿期 食道静脉曲张破裂出血 脾功能亢进 诊断：1. 风湿性心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄和关闭不全 心房纤颤 心功能III级 2.慢性扁桃体炎 3.肠蛔虫症 临床诊断思维 临床诊断思维 临床治疗思维 临床思维方法 临床思维方法对疾病现象调查研究、分析综合和判断推理过程中的思维活动，由此认识疾病、判断鉴别并作出决策的一种逻辑方法。 临床思维的要素 科学思维 临床实践 验证诊断 临床诊断 经验解析 临床推理、整合 应用基本知识进行对比、演绎 临床思维步骤 临床治疗思维 临床治疗的思维过程 临床治疗的基本原则 临床治疗的步骤 临床诊断 修正治疗 临床治疗 验证、补充诊断 误诊误诊 误诊：错误的诊断 误诊：错误的治疗 错误诊断 错误治疗 临床医学导论 云南省第一人民医院 罗惠民 病历书写 第五章第六节 临床诊断思维 第十章 诊断学（diagnostics）： 运用医学基础理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的学科，是连接基础医学与临床医学的桥梁。 绪论 基础医学：解剖学、生理学、生物化学、微生物学、组织胚胎学、病理生理学、病理学等 临床医 学导论 临床医学：内科学、外科学、妇产科学、儿科学、眼科学、耳鼻喉科学、口腔科学等。 诊 断 学 绪论 临床医学导论内容 病史采集（问诊） 症状和体征 体格检查 实验室检查： 辅助检查：心电图、超声学、放射学（X线、CT、MRI）、核医学、纤维内窥镜检查等。 绪论 临床诊断是应用诊断学的内容、方法，以获取患者的临床资料；再经过临床医生对这些临床资料的综合、整理、分析和鉴别（疾病鉴别），最后提出比较符合患者客观征象的疾病诊断。 基本概念 病历：指医务人员在诊疗工作中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和。 医务人员通过问诊、查体、实验室及器械检 查、诊断与鉴别诊断，治疗、护理等全部医疗活 动收集的资料，进行逻辑思维整理形成的全部医 疗工作的真实记录。反映了病人发病、病情演变、 转归和诊疗情况的全