第二篇第六章冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛.pptVIP

1.掌握心绞痛型和心肌梗死型冠心病的临床表现、诊断和鉴别诊断及其防治措施 2.熟悉冠心病的危险因素、发生机制 3.了解隐匿型、心绞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病型以及猝死型冠心病的概念及其处理原则 第二节 冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠心病（coronary heart disease） 定义： 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或/和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病，亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease） 冠心病分型(1979年世卫分型) 无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客观证据 心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征 心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死 缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常 猝死：心肌缺血→电生理紊乱→猝死 上述五种类型可合并存在 冠心病分型 不稳定型心绞痛（UA) 急性冠脉综合征 非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI) (ACS) ST段抬高性心肌梗死(STEMI) 稳定型心绞痛 慢性冠脉病 冠脉正常的心绞痛 （CAD） 无症状性心肌缺血 缺血性心衰 急性冠脉综合征 ——稳定性斑块和脆弱的斑块 心绞痛（angina pectoris） 心绞痛：冠脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征 诊断分型：主要分为： 稳定型（stable angina pectoris） 不稳定型（unstable angina pectoris） 稳定型心绞痛（stable angina pectoris） 定义：在冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征 特点：阵发性前胸压榨性疼痛或憋闷感，主要在胸骨后部，可放射到心前区和左上肢尺侧，常发生在劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸甘油后消失 男多于女，多40岁以上 诱因：劳累、情绪激动、饱食 受寒、急性循环衰竭 发病机制 机制：冠脉供血--心肌需血不平衡 心肌氧供与氧耗失衡（氧供?、氧耗?） 氧供：冠脉直径--冠脉狭窄、痉挛→供血? →氧供? 氧耗：心脏负荷增加→氧耗? 心肌收缩力、张力、心率决定心肌耗氧的多少 二重乘积：心率×收缩压 心肌耗氧 心肌氧耗=心率×收缩压（心肌张力、心肌收缩力） 心肌从血中提取75%的氧 ——氧需求增加时，就只能依靠血流量的增加 心肌供氧 冠脉口径 ※冠脉循环有很大的血流储备能力： 剧烈活动时 可增加6～7倍 缺氧时亦可增加4～5倍 但冠脉狭窄时，冠脉扩张性↓→血流量↓（相对固定） 冠脉流量 灌注压=主A平均压 动力性狭窄（痉挛） 发病机制 病理生理 发作前 心肺顺应性降低：血压↑，心率↑，肺动脉压和肺毛细血管压↑ 发作时 左心室收缩和舒张功能障碍 左心室收缩力及收缩速度↓ 射血速度↓，左心室收缩压↓ 心搏量和心排血量↓ 左心室舒张末压和血容量↑ 左心室壁收缩不协调、部分室壁收缩减弱 临床表现 发作性胸痛的特点： 1、部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，手掌大小范围，常 向放射到左肩，左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部 2、性质：压榨样、紧缩性、闷胀性、窒息性，烧灼痛、刺痛、绞痛，偶伴恐惧、濒死感 3、诱因：劳力、情绪激动，饱餐、寒冷、吸烟、心动过速、休 克等 4、持续时间：每次逐渐加重，3～5min内消失，很少超过15min 5、缓解方法：休息或含服硝酸甘油后几分钟缓解 体征 体征 平常无异常体征 发作时心率↑，血压↑，表情焦虑 皮肤冷或出汗 第四或第三心音奔马律 心尖部收缩期杂音（二尖瓣关闭不全） 辅助检查 1、心电图：最常用 心肌缺血——相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常 ⑴发作时心电图：ST段压低?0.1mV，T波改变 ⑵静息心电图：多无异常 ⑶心电图负荷试验：运动负荷试验 运动中出现典型心绞痛，ST段水平型或下斜型压低 ?0.1mV持续2分钟 禁忌症：AMI,UAP,HF,