眩晕的鉴别诊断、治疗临床路径.doc

眩晕的鉴别、诊断、治疗临床路径 一、眩晕与头晕的区别 眩晕：对自身或外界物体的运动性幻觉，自觉的平衡障碍或空间位像觉的自我感知错误，感觉自身或外界物体呈旋转、摆动、直线、倾斜或升降运动。 头晕：仅表现头重脚轻，站立或行走不稳，无自身或外界物体运动或旋转感。 二、维持机体空间位置觉的基本结构包括：感觉终末器官、传入通路、中枢机构的正常功能。 1、视觉：识别周围物体的方位与自身的关系。 2、深感觉和触觉：感知自身的姿势、位置、运动范围和幅度。传导肢体关节与体轴姿势感觉对空间位像觉起辅助作用，单独病变很少有眩晕的主诉。 3、前庭器官：感受身体及头部空间移动时产生的冲动，辨别运动方向及所处的位置，是产生病理性眩晕的主要原因。包括①三半规管：为姿势反射机构，对旋转运动加速和减速起反应，②前庭（椭圆囊、球囊）：对直线运动加速、减速、震动、颠簸和体位改变发生反应。 作用途径：机体运动时半规管内的淋巴液由于惯性沿内淋巴管移动，刺激壶腹嵴毛细胞，前庭神经将末梢的神经兴奋传至前庭神经核，再传到前庭神经皮质代表区颞上回后上部、颞顶交界区和岛叶上部，经整合不断调整偏差，维持躯体稳定。 三、前庭功能障碍的表现 1、一侧前庭神经损害引起两侧传入冲动不平衡，在大脑皮质产生眩晕感觉。 2、前庭眼反射障碍，前庭神经核通过内侧纵束与动眼神经、滑车神经和外展神经核联系，该通路受阻出现眼震。 3、前庭神经核通过前庭脊髓束与脊髓前角细胞联系，构成前庭脊髓反射通路，前庭脊髓反射异常，产生平衡障碍和共济失调。 4、迷走神经兴奋出现恶心、呕吐。 男女老少均可患病，犯病的持续时间和程度各异。多在过劳、激动、紧张、失眠、烟酒过度或月经期等诱因下发病，可数日数月、数年一次，或一日数犯，甚至连续发作不止(持续状态)。眩晕多于头位变动和睁眼时加重，再根据病变部位的不同而伴或不伴有听力障碍、恶心、呕吐、倾倒和眼球震颤等伴发症状，半规管功能检查常有异常。 四、眩晕的分类及常见疾病 1.周围性眩晕（耳源性眩晕） ①美尼尔氏病； ②迷路炎； ③内耳药物中毒； ④前庭N元炎； ⑤位置性眩晕； ⑥晕动病。 2.中枢性眩晕（脑性眩晕） （1）颅内血管性疾病： ①椎基底A供血不足； ②锁骨下A偷漏综合症； ③延髓外侧综合症（瓦伦伯氏综合症）； ④脑A粥样硬化； ⑤高血压脑病； ⑥小脑出血。 （2）颅内占位性病变： ①听神经纤维瘤； ②小脑肿瘤； ③第四脑室肿瘤； ④其他部位的脑肿瘤。 （3）颅内感染性疾病及变性疾病： ①多发性硬化； ②延髓空洞症。 （4）癫痫 3.其他原因所致的眩晕 五、眩晕的定位及鉴别要点 1、视觉系统：屈光不正、眼肌麻痹和视力减退可引起眩晕，称为眼性眩晕，患者无旋转感、自发性倾倒和听力障碍，只感到外界环境来回摆动。可有假性眼震及复视，遮盖眼后眩晕消失。 2、深感觉系统：头部、下肢肌力和关节本体感受器损害可引起姿态感觉性眩晕。有姿势不稳引起，患者有深感觉障碍，Romberg征（+），无眼震，如脊髓痨的后索病变。 3、前庭系统：是眩晕的主要原因，眩晕与眼震并存是前庭系统性眩晕的重要客观指标。前庭系统性眩晕又分为周围性眩晕与中枢性眩晕，两者鉴别见下表： 临床特征 周围性眩晕 中枢性眩晕 眩晕特点 突发，持续时间短（数十分、数小时、数天） 持续时间长（数周、数月至数年），较周围性眩晕轻 发作与体位关系 头位和体位改变加重，闭目不减轻 与改变头位和体位无关，闭目减轻 眼球震颤 水平性或旋转性，无垂直性，向健侧注视时眼震加重 眼震粗大和持续 平衡障碍 站立不稳，左右摇摆 站立不稳，向一侧倾斜 自主神经症状 伴恶心、呕吐、出汗等 不明显 耳鸣和听力下降 有 无 脑损害症状 无 可有，如头痛、颅内压升高、脑神经损害、瘫痪、癫痫发作等 病变 前庭器官病变，如梅尼埃病、迷路炎、中耳炎、前庭神经元炎 前庭核及中枢联络路径病变，如椎-基底动脉供血不足、小脑、脑干及第四脑室肿瘤、听神经瘤、颅内高压症和癫痫 （周围性眩晕与中枢性眩晕鉴别表） 六、临床常见疾病诊断、治疗路径 梅尼埃病临床路径 一、适用对象。 第一诊断为梅尼埃病。 二、诊断依据。 （一）诊断标准： 1.?发作性眩晕2次或2次以上，持续20 min至数小时。常伴自主神经功能紊乱和平衡障碍。无意识丧失； 2.?波动性听力损失，早期多为低频听力损失，随病情进展听力损失逐渐加重。至少一次纯音测听为感音神经性听力损失，可出现听觉重振现象； 3.?伴有耳鸣和（或）耳胀满感； 4.?可有自发性眼震； 5.?排除其他疾病引起的眩晕，如良性阵发性位置性眩晕、迷路炎、前庭神经炎、药物中 毒性???? 眩晕、突发性聋、椎基底动脉供血不足和颅内占位性病变等引起的眩晕。 （二）可疑诊断（梅尼埃病待诊） 1.仅有1次眩晕发作，纯音测听为感音神经性听力损失，伴耳鸣和耳胀满