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;为什么要写病历?病历的医学价值是什么?; 病历法律价值:;病历书写 ; 概 念
病历:指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和;反映了病人的发病,病情演变,转归和诊疗经过。包括门诊病历和住院病历。用蓝黑、碳素墨水。
病历书写:指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。;病历书写的种类:
第一节 门诊病历
门诊病历(包括急诊病历)
1、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、食物、药物过敏史等项目。
2、包括初诊和复诊记录。
3、急诊病历
;第二节 住院病历;入院记录的格式(24小时内完成,一般由实习医师书写) ;入院病历的格式 ;入院病历的格式;主 诉(一) ;主 诉(二) ;主 诉 (三) ;主诉举例 :
1.发热伴头痛、呕吐3天,抽搐3小时。
2.间断上腹痛8年,呕血、黑便1天。
3.右足底外伤5天,张口困难1天。
4.体检发现肝功能异常1天。
5.发现盆腔肿物1周。
;现 病 史(一) ;注意事项:
① 现病史的时间应与主诉保持一致;
② 既往所患疾病与本次直接有关,则记入现病史,无关,则记入既往史;
③ 时间用倒推法或顺叙法,数字前后应一致,层次分明;
④ 应精练,类同的症状不需反复描述,但症状的性质、程度等发生变化时应记录变化的情况。
⑤其他疾病情况与本次疾病虽无关,但仍需治疗的,可在现病史另起一段予以记录。;例:主诉:劳累后心悸、气促6年,不能平卧1周。;为了使现病史层次清楚、简明扼要,可按以下三个层次记录现病史:
? 病史过程
? 有鉴别意义的阴性症状
? 病后一般情况的改变;现 病 史(二);现 病 史(三);现 病 史(四);现 病 史(五);现 病 史(六);既 往 史 ;个人史、婚姻史、月经生育史 ;个人史:
出生、成长及居留的地点和时间(尤其应注意疫源地和地方病流行区)、受教育程度和业余爱好等。
起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及摄入时间、每次(天)摄入量,有无其他异嗜物和毒、麻药品吸入史,有无重大精神创伤史等。尤其是与诊断和鉴别诊断有关的内容不能漏掉。
过去及目前职业,劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经常与有物或有害物质接触史,并应注明接触时间和程度等。
★注意如实记录,不能漏掉与诊断和鉴别诊断相关的内容,如诊断酒精性肝硬化的病人,仅记录“酗酒”不够,应记录饮酒量及饮酒期限,如抽烟,要标明 支/天* 年。;婚育史:
是否结婚、结婚年龄、是否近亲结婚,配偶健康状况,若配偶死亡应写明死亡原因和时间。有无子女,子女健康情况等。
妇产科患者应记录初孕年龄、妊娠和分娩次数、流产、早产、难产、死产、产后出血史,有无产褥热,计划生育措施,配偶健康情况等内容。
;月经生育史:
初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄,每次经量多少、色泽及性状,有无痛经及白带情况(量、气味、性状)等。记录格式如下:
经期天数
初潮年龄————绝经年龄或未次月经日期。如:
间隔时间
3-4 3-4
13 ------ 48岁 或 13 ------- 2011-7-16
30-42 30-42
;家 族 史 ;按器官系统分项记录,严格按顺序写。
顺序:
⒈ 生命体征:T、P、R、BP
⒉ 一般状况:发育、营养、神志、精神、面容表情、体位、步态、查体是否合作等。
⒊ 皮肤、淋巴结:纪录:2x1x1cm
⒋ 头颅及其器官:头颅、眼、耳、鼻、口;⒌ 颈部:颈静脉怒张,颈动脉异常搏动,颈部有无强直和抵抗,甲状腺及气管检查;
⒍ 胸部:
①胸廓:外形,有无畸形,胸壁,乳房
②肺脏:视诊:呼吸运动,肋间隙情况
触诊:语颤,胸廓扩张度,胸膜摩擦感
叩诊:叩诊音
听诊:呼吸音,啰音,胸膜摩擦音;?心脏及血管检查:
视诊:心前区隆起及心尖搏动位置
触诊:心尖搏动的性质、位置及强度,有无震颤及心包摩擦感
叩诊:心界大小
听诊:心率、节律、心音、杂音、心包摩擦音。
血管检查:触诊脉搏频率、节律、强度,有无异常脉搏、有无周围血管征;⒎腹部:腹围(有腹水时测量)。
视诊:有无膨隆、腹壁静脉曲张等
触诊:有无腹肌紧张,压痛及反跳痛,有无包块,肝、胆、脾、液波震颤
叩诊:移动性浊音、肝上界,肝肾区叩击痛
听诊:肠鸣音、血管杂音
⒏肛门
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