严重肝病的支持疗法研究进展昆明.pptVIP

严重肝病的支持疗法研究进展 第三军医大学西南医院 感染病专科分院 全军感染病研究所 王宇明 概 述 肝衰竭氮摄入问题 脂肪乳剂使用问题 肝硬化的营养学 BCAA疗法的评价和选择 寝前小餐（LES）的研究 肝病治疗中的营养管理 易善复对严重肝病的支持作用 水电酸碱失衡的防治 总结 概 述 严重肝病的范围 急性肝衰竭 亚急性肝衰竭 慢性肝衰竭 严重肝炎（severe hepatitis） 失代偿性肝硬化 导致营养不良的高危人群 体重严重丧失： 低于理想体重≥10 %，6个月内体重改变≥10% 高代谢状态： 高热、甲亢、大面积烧伤、败血症、外科大手术骨折及恶性肿瘤等 营养素丢失增加： 肠瘘、开放性创伤、烧伤、慢性失血、溃疡渗血、腹泻及呕吐等 慢性疾病： 糖尿病、心脑血管疾病、慢性肝炎、慢性肾炎、风湿病、长期昏迷及精神病等 胃肠道疾患：吸收不良、短肠综合征、严重呕吐腹泻、胃肠道瘘、胃或肠切除及胰腺炎等 某些药物及治疗手段：如化疗等 严重肝病营养管理的重要性 我国肝衰竭大部分发生在慢性肝病基础上，主要有慢乙肝、酒精肝等，肝硬化或肝纤维化常见，其肝衰竭发复发生，病程长，营养不足问题突出 由于多器官衰竭(MOF)，内环境严重紊乱 营养不足又反过来影响肝再生 肝衰竭氮摄入问题 肝病的蛋白质代谢 氨基酸代谢异常 BCAA/AAA下降 其它氨基酸，如蛋氨酸、色氨酸、谷氨酰胺、丙氨酸等多有上升 BCAA/AAA的克分子比在正常人为3.0~3.5，急性病毒性肝炎为2.3，肝昏迷时为1.0以下 肝病的蛋白质代谢：低白蛋白血症 肝脏是合成Alb的惟一场所，每日合成约10g，体内总量约500g，半衰期为20日左右 肝病早期Alb改变 - 急性肝病：Alb正常或略有下降 - 慢性肝病：Alb下降与肝病严重程度平行 肝病的蛋白质代谢：低白蛋白血症 后果 腹水形成 诱发肝肾综合征 影响机体对创伤的修复能力 肝衰竭氮摄入问题 剧症肝炎与慢性肝功能衰竭不同，常见血清氨基酸显著增高 肝衰竭时常见尿素循环障碍，输入大量氨基酸液可致血氨增高，加重肝性脑病 TB:DB（反映肝细胞功能）及BUN（反映尿素循环）出现低值时氮质负荷宜加以控制 脂肪乳剂使用问题 脂肪乳剂使用问题：支持意见 Forbes等认为FHF患者使用脂肪乳剂是安全的 将LCT与MCT-LCT用于进展期慢性肝衰竭患者，结果提示慢性肝衰竭患者使用脂肪乳剂也是安全的 已证明伴有或不伴有肝衰竭的脓毒症患者可有效代谢脂肪乳剂 脂肪乳剂使用问题：反对意见 肝衰竭时肉毒硷活性降低，难以完成LCT摄取转化 MCT毒性较强，不能单独使用 FHF时Kupffer细胞功能障碍，处理脂肪乳剂能力降低 提出此类制剂使用应列为禁忌 脂肪乳剂的使用禁忌证 严重酸中毒、低渗性脱水、低血钾、水过多 肾功能衰竭 凝血功能严重障碍 酮症酸中毒昏迷和糖尿病性前期昏迷 肝内胆汁淤积 冠心病和急性心肌梗死 脂质代谢障碍 肝肾功能不全 急性出血坏死性胰腺炎 脂肪乳剂使用频度问题 Wilfred建议在肝衰竭患者输注20%脂肪乳剂500ml，2/周，既可减少并发症，又不会有损肝功能 我科：脂肪乳剂250ml，2/周，更为安全 输注不宜过快 肝硬化的营养学 图3 肝病患者的BCAA水平比较 图4 肝病患者的BCAA/AAA克分子 浓度比较（Fisher’s ration） 图5 血中氨基酸动力学变化 图6 肝硬化患者血BCAA降低的原因 图7 肝硬化及其相关代谢性疾病患者 的糖原代谢障碍发生机制 图9 失代偿性肝硬化患者的营养疗法 图10 肝硬化不同阶段血清金属离子浓度的比较 图11 慢性肝病患者血清锌/铜浓度之比 图12 慢性肝病患者血清金属和金属蛋白浓度 图13 慢性肝病患者血清锌浓度与Fischer比相平行 图14 慢性肝病患者血清锌浓度与P-Ⅲ-P呈反比 图15 慢性肝病血清硫酸锌超负荷试验 图16 慢性肝病患者硫酸锌负荷试验 BCAA疗法的评价和选择 支链氨基酸疗法的利弊 纠正BCAA/AAA，减少血氨生成，抑制蛋白分解代谢 高桥:BCAA治疗组存活率较低，多为一过性疗效，有效者BCAA及AAA均较低 日本厚生省:1994年有92%剧症肝炎使用了BCAA制剂，1998年则降至60% BCAA疗法有重新评价的必要 支链氨基酸疗法的利弊(II) 目前对剧症肝炎患者使用BCAA制剂的看法 - 首先应针对肠道内产氨细菌进行治疗 - BCAA增高时予以BCAA制剂可能无效 - 亚急性病例宜以BCAA制剂与复合氨 基酸制剂合用 - 根据血浆游离氨基酸、血氨及BUN