病历书写的规范的培训的课件学习.ppt

按医嘱出院患者，出院前一天应有上级医师查房的病程记录。内容包括上级医师对患者出院时病情评估的意见及相关指示。自动出院患者应有出院当天的病程记录，内容包括患者病情、交代事项、上级医师意见及建议等内容。关于自动出院的谈话记录可认为是知情同意书的一种方式，应按照知情告知的要求书写，有谈话医师签字、患者签字。 出院前应有病情评估的内容。向家属交代病情及出院后注意事项 病程记录 疑难病例讨论记录书写格式、内容及要求。疑难病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全。 疑难病例讨论范畴。入院5-7天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染等经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。 可以由一个科室举行，也可以几个科室联合举行。 疑难病例讨论记录，是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等，并在“疑难病例讨论记录”专页表格中填写讨论意见，应注意按发言人顺序记录每个参加讨论者的分析意见，不能只写综合讨论结果。疑难病例讨论记录必须有主持人审签。 疑难病例讨论结束后，主管医师当天应该书写疑难病例讨论后的病程记录，对本次疑难病例讨论作出总结并制定下一步诊疗方案。 病程记录 病历书写规范培训课件 病历书写的重要性 病历是重要的医疗文书，是临床诊断依据和治疗效果的客观记载，既有临床价值又有科研意义。 病历是医院管理、医疗质量的体现。 病历是医生业务能力和文化水平的反应，还能反应医生的责任心和工作态度。 病历是医疗保险赔付参考的主要资料。 病历是重要的法律文字依据，在发生医疗纠纷或涉及到肇事责任划分时具有法律效力。 病历书写要求 内容真实，书写及时 格式规范，项目完整 表达准确，用词恰当 字迹工整，签名清晰 审阅严格，修改规范 法律意识，尊重人权 住院病历书写内容及要求 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、体温单、医嘱单、化验 单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（特殊治疗）同意书、 病危（重）通知书、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、麻醉 记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、病重（病危）护理记录、 出院记录（或死亡记录）、病程记求、疑难病例讨论记求、会诊记录、 上级医师查房记录、死亡病例讨论记录、授权委托书、临床路径表单、 手术风险评估表、手术安全核查表、各种专科的治疗表单等。 首页 住院病案首页书写规范及要求。 一、基本要求 （一）凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当阿拉伯数字；根据患者情况，栏目中无可填写内容的，应书写一横杠“—”，长度占两个汉字，以便区别有内容可填而忘记问或忘记填写等情形。 如：无联系人电话，在电话处划“—”。 无“其他诊断”时，在其他诊断处划“—”’。 无“损伤、中毒的外部因素”时，在损伤、中毒的外部因素处划“—”。 无“手术操作”时，在手术操作名称下面空格处划“—”。 无“病理诊断”时，在病理诊断处划“—”。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 （三）疾病编码。指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 （四）手术及操作编码。目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。 ( 经常是有单位，无电话，或有电话无单位，出生日期与身份证不符) 二、部分项目填写说明 （一）“医疗机构”。指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和l位检验码组成。 （二）医疗付费方式分为。1．城镇职工基本医疗保险；2．城镇居民基本医疗保险；3新型农村合作医疗；4．贫困救助；5．商业医疗保险；6．全公费；7．全自费；8．其他社会保险；9．其他。应当根据患者付费方式在“口”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 首页 （三）健康卡号。在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 （四）“第N次住院