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龙华新区高新技术企业孵化器
企业/项目入驻申请表
填表日期： 年 月 日 编号：
企
业
基
本
情
况
企业名称
企业性质
法人代表
身份证号
手机
经营范围
主要产品
企业总人数
注册地点
注册时间
注册资本
年利润
(万元)
年缴税
(万元)
联系人
邮箱
手机
股
东
构
成
情
况
股东名（个人/单位）
性质
投资额
股权比例
项
目
基
本
情
况
项目名称
所属产业
主创人
创办时间
手机
年研发经费
研发团队
人
财务人员
人
申请人
身份证号
手机
经济、社会效益预测（提供就业岗位、利润、纳税、知识产权等）：
企业/项目简介：
专利情况
受理中 □； 已授权 □； 无 □ 正受理 项； 已授权 项。
专利技术产品基本信息：
企业有无正在进行或将要进行的高科技项目：有 □； 无 □； （有，则请填写基本信息）
基本信息：
企业有无新工艺、新技术、新材料项目：有 □； 无 □； （有，则请填写基本信息）
基本信息（包括在国内或国际同行业中所处的水平/地位）：
核
心
团
队
情
况
学历
博士： 人
硕士： 人
本科： 人
专科： 人
职称
高级： 人
中级： 人
初级： 人
公司/项目整体人员构成：技术研发类所占比重大 □； 非技术研发类所占比重大 □
海外留学人员
无 □；有 □ 人
是否占股
无 □；有 □ 所占比例 %
核
心
团
队
成
员
简
历
1
姓名：
年龄：
性别：
职位/职务：
专业：
学历：
从业年限：
职称/专业等级：
主要教育经历：
主要工作经历：
其他（工作成绩、专业擅长、研究方向、研究成果等）：
核
心
团
队
成
员
简
历
2
姓名：
年龄：
性别：
职位/职务：
专业：
学历：
从业年限：
职称/专业等级：
主要教育经历：
主要工作经历：
其他（工作成绩、专业擅长、研究方向、研究成果等）：
核
心
团
队
成
员
简
历
3
姓名：
年龄：
性别：
职位/职务：
专业：
学历：
从业年限：
职称/专业等级：
主要教育经历：
主要工作经历：
其他（工作成绩、专业擅长、研究方向、研究成果等）：
核
心
团
队
成
员
简
历
4
姓名：
年龄：
性别：
职位/职务：
专业：
学历：
从业年限：
职称/专业等级：
主要教育经历：
主要工作经历：
其他（工作成绩、专业擅长、研究方向、研究成果等）：
核
心
团
队
成
员
简
历
5
姓名：
年龄：
性别：
职位/职务：
专业：
学历：
从业年限：
职称/专业等级：
主要教育经历：
主要工作经历：
其他（工作成绩、专业擅长、研究方向、研究成果等）：
企业/项目拟用面积
㎡
性质
办公 □；厂房 □；其他 □
拟入驻
时间
企业目前最需要解决的问题：
孵化器企业服务中心意见：
孵化器领导小组意见：
填表说明：
1、申请方是公司的，请在“企业名称”处加盖公章，并提供营业执照、法人代表身份证、税务登记证和企业其他资质证书复印件（加盖公章）。
2、申请方是自然人或仅有项目尚未成立公司的，请提供申请人身份证复印件。
3、项目申请需附上项目简介/说明书或可行性报告。
4、本表可手写或打印，请确保字迹清晰，内容真实有效。
5、填写尽可能详实的信息将更有助于您的申请顺利通过审批。
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