宁夏食品药品监督理局.doc

PAGE PAGE 12 附件1： 领导小组名单 人员组成如下： 组 长：任永忠 自治区食品药品监督管理局药品安全总监 成 员：王松安 自治区食品药品监督管理局医疗器械监 管处处长 张福宝 自治区药品不良反应监测中心主任 韩海英 银川市市场监督管理局食品药品稽查专员 杨智群 石嘴山市市场监督管理局副局长 陈靖广 吴忠市市场监督管理局调研员 刘 煜 固原市市场监督管理局副局长 王睦慧 中卫市市场监督管理局副调研员 工作小组人员名单 人员组成如下： 组 长：张福宝 自治区药品不良反应监测中心主任 副组长：王志辉 自治区药品不良反应监测中心副主任 成 员：道 浩 自治区药品不良反应监测中心监测人员 张 屏 银川市市场监督管理局医疗器械监管科科长 何香莲 石嘴山市市场监督管理局医疗器械监管科科长 马国栋 吴忠市市场监督管理局药品器械监管科科长 孙学智 固原市市场监督管理局药品器械监管科科长 焦美俊 中卫市市场监督管理局药品器械监管科科长 专家组人员名单 人员组成如下： 王 辉 宁夏回族自治区人民医院设备科科长 郑 刚 宁夏医科大学总医院设备科科长 古建军 宁夏第三人民医院副院长 于炳辰 宁夏第三人民医院设备科科长 刘东华 银川市第一人民医院设备科科长 赵树东 银川市口腔医院副院长 郭 瑞 银川市口腔医院设备科科长 刘明洲 自治区第五人民医院石嘴山中心医院院长 崔利平 自治区第五人民医院石嘴山中心医院设备科科长 附件2： 医疗器械重点监测品种名单 序号 重点监测品种 分类编号 管理类别 1 空气波压力治疗仪 6826 Ⅱ 2 牙科涡轮手机 6855 Ⅱ 附件3： 医疗器械重点监测点名单（拟定） （共15个） 一、空气波压力治疗仪监测点（11家） 地区 监测哨点医院 银川市 宁夏医科大学总医院 宁夏第三人民医院 银川市第一人民医院 银川市第二人民医院 宁夏工人疗养院 石嘴山市 石嘴山市第一人民医院 石嘴山市第二人民医院 宁夏回族自治区第五人民医院石嘴山中心医院 吴忠市 吴忠市人民医院 同心县人民医院 固原市 固原市人民医院 牙科涡轮手机监测点（14家） 地区 监测哨点医院 银川市 宁夏回族自治区人民医院 宁夏医科大学总医院口腔医院 宁夏第三人民医院 银川市第一人民医院 银川市第二人民医院 银川市口腔医院 石嘴山市 石嘴山市第一人民医院 石嘴山市第二人民医院 宁夏回族自治区第五人民医院石嘴山中心医院 吴忠市 吴忠市人民医院 盐池县人民医院 同心县人民医院 固原市 固原市人民医院 中卫市 中卫市人民医院 附件4： 重点监测品种临床使用观察表 使用单位： 编　　号： 产品名称： 　　 　 报告日期： 患者姓名： 性别： 年龄： 预期治疗疾病或作用： 器械使用日期： 注册证号： 型号规格： 产品批号： 生产企业名称： 是否发生不良事件：是　￡ 否 ￡ 事件后果： ￡ 死亡 （时间）； ￡ 威胁生命； ￡ 机体功能结构永久损伤； ￡ 需要内、外科治疗避免上述永久损伤； ￡ 其它（在事件陈述中说明）。 事件主要表现： 事件陈述： 是否上报国家医疗器械不良事件监测系统：是　￡ 否 ￡ 报告编码： 附件5 调研生产企业名单 （共7个） 牙科涡轮手机 （一）上海市 上海弩速克国际贸易有限公司（日本） 上海西诺德牙科设备有限公司 上海卡瓦盛邦牙科医疗器械有限公司 （二）陕西省 咸阳西北医疗器械（集团）有限公司 空气波压力治疗仪 （一）上海市 上海泰科医疗器械国际贸易有限公司 广州市 广州龙之杰科技有限公司 深圳市 深圳普门科技有限公司 宁夏回族自治区食品药品监督管理局办公室 2017年9月14日印发