HIV初筛实验室申请表.pdf

艾滋病抗体检测初筛实验室 资格审批申请表 申请单位： 地 址： 邮 编： 电 话： 二00 年 月 日填 卫生部疾病控制司 一九九七年制 1 一、 实验室人员名单及基本情况： 技术 从事病毒 从事血清 HIV 抗体检测 姓名 性别 年龄 备注 职称 检验时间 检验时间 培训情况 二、 实验室仪器、设备情况： 仪器设备名称 牌 号 型 号 主要用途 购买日期 运转状况 核实者 注：1.仪器、设备表格不够可另附页 2.运转状况可按运转正常、需小修、需大修才能运转三档填写 2 三、申请理由： 单位（盖章及签字） 年 月 日 四、县级卫生行政部门初审意见 县级卫生行政部门（盖章及签字） 年 月 日 五、市(州、地)卫生行政部门初审意见 市(州、地)卫生行政部门（盖章及签字） 年 月 日 3 六、省级初筛实验室专家评审组意见： 组长（签字） 专家（签字） 年 月 日 七、省级卫生行政部门评审结果： 单位（盖章及签字） 年 月 日 4