基层副高病例分析模板.doc

关于电击伤病例分析 一、病人基本信息 1． 病人基本情况：xxx，男，xx岁， 身高160cm，体重 60kg，工人。 2．主诉：触电后心跳呼吸停止十分钟，不省人事半小时。 3．病史：患者于入院前半小时，给电瓶车充电时不慎触电后倒地，头倒在路边水沟中，吸入少量污水，当即不省人事。其同事急送我院，约5分钟后送达我院急诊科。当时患者无自主呼吸，心电监护示心电图成一直线，立即给予气管插管，球囊辅助呼吸、胸外心脏按压，静推肾上腺素、阿托品及电除颤等抢救。约5分钟后患者心跳恢复，有自主呼吸，仍处于昏迷状态，伴四肢抽搐，予稳定生命体征后送入ICU继续抢救治疗。 二、诊断依据 1．中年男性，有明确触电及溺水、心跳呼吸停止病史。 2．主要检查指标与结果 入院体检：T：36℃,HR：122次/分, BP：115/63mmHg(多巴胺6ug/kg.h),SPO2：94%，浅昏迷，刺痛无睁眼，无发音，刺痛屈曲，GCS评分1+1+3=5分。双侧瞳孔等圆等大，直径约3.5mm，对光反射迟钝。口唇稍发绀，气管插管球囊辅助呼吸送入。胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音。心率122次/分，心律不齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肠鸣音减弱。右侧背部、右小腿见多处挫擦伤口，伤口无活动性出血。四肢肌张力稍增强，肌力不配合，生理反射存在，双侧巴氏征未引出。 6-15肝肾功能：ALT:541.0 U/l，AST:486.0 u/l ，CREA:146 umol/lL，AMYL:206 U/l, 6-15心肌酶：CK:480 U/l，LDH:1010 U/l，CKMB:159.0 U/l， TNT-hs:188.50 ng/l 6-15乳酸:8.00 mmol/L, 6-15血糖及糖化血红蛋白：GLU:10.02 mmol/l，HbA1c:5.00 %，MBG:4.47 mmol/l,， 6-15血气分析：PH:7.198，PCO2:30.2 mmHg,PO2:146.6 mmHg，TCO2:12.8 mmol/l，BEecf:-16.4 mmol/l，BEb:-14.3 mmol/l, 6-15凝血功能：PT%:86.30 %，TT:20.60 秒，FIB:1.57 g/l，DDi:19400 ug/l。 三、诊断： ①心肺复苏术后②电击伤③缺血缺氧性脑病④继发性癫痫⑤溺水⑥吸入性肺炎⑦肝功能不全⑧失代偿性代谢性酸中毒⑨全身多处挫擦伤， 四、具体分析： 这是一个因触电导致心跳呼吸停止，同时吸入水沟污水，经过抢救后恢复心跳呼吸患者。根据该患者病情，考虑手部触电，电流通过心脏导致心脏骤停，通过脑干使中枢神经麻痹、呼吸暂停；昏迷时掉进水沟，导致窒息、吸入污水；在心跳呼吸停止过程中，组织器官缺乏灌注，引起脑细胞缺血缺氧性损伤及多器官功能损伤。治疗的重点是脑复苏，改善组织灌注，预防心律失常，加强抗感染及器官功能保护。 五、临床措施： 1.完善心电图、肝肾功能、心肌酶、淀粉酶、血乳酸、电解质、凝血功能、痰培养、降钙素原、脑利钠肽、血气分析、三大常规等检查；病情允许情况下完善头颅及胸部CT。 2.呼吸机辅助呼吸、心电监护、胃肠减压。 3.脑复苏：亚低温减少脑细胞损伤；甘露醇降颅压；依达拉奉清除自由基；鲁米那肌注降低脑代谢同时控制癫痫；丙戊酸钠微量泵注抗癫痫及咪达唑仑镇静抗癫痫。 4．神经功能保护：鼠神经生长因子营养神经，地塞米松减少神经水肿。 5．心脏功能保护：胺碘酮预防心律失常，磷酸肌酸及极化液营养心肌。 6．肝肾功能保护：还原型谷胱甘肽、肌苷、维生素等。 7．改善组织灌注：多巴胺抗休克，丹参多酚酸盐改善循环，那曲肝素钙抗血栓形成。 8.抗感染：头孢噻肟舒巴坦钠+甲硝唑。 9.护胃、化痰、控制血糖、纠酸、维持水电解质平衡及营养支持处理。 六、治疗结果 经上述治疗后，患者未再出现抽搐，复查各器官功能逐步恢复，感染指标逐步下降，休克纠正，于入院后第4天恢复清醒，复查胸部CT提示肺部感染较前好转，予停呼吸机观察后拔除气管插管，拔管后生命体征稳定，并于入院后第6天转出ICU，继续在普通内科治疗4天后治愈出院，无后遗症出现。 七、评价： 电击伤是指人体直接或间接接触电源或遭受雷击时，受到一定量的电流通过而引起机体损伤或功能障碍甚至死亡。其严重程度与电流种类和强度、电压高低、皮肤及其他组织电阻、触电时间长短、电流在人体内的径路、个体健康状况等因素有关。作为我院急诊科及ICU主任，我全程指挥该患者的急诊抢救及后续ICU治疗，积极主动发挥临床经验，使患者获得良好治疗效果，同时让下级医生积累经验，提高电击伤处理技术水平。