颅脑损伤临床救治中的几个具体问题.docVIP

. . 颅脑损伤临床救治中的几个具体问题 关于颅脑损伤临床救治中的六个环节 严重颅脑损伤救治的最终目的是降低颅脑损伤的死亡率和提高颅脑损伤存活患者的生存质量。要达到这一目的，并非依靠单一的某种药物或某种措施即能达到。它是一种综合治疗，即整个治疗过程中任何环节的疏漏均可导致最终治疗结果的不良，甚至死亡。我们把从急诊室到患者康复的整个治疗过程分为五个环节，也可称为五个部分。 急诊室的急救和诊断 由于城市交通的便利，实际上许多颅脑损伤的急救都是在急诊室进行的。急诊室的急救包括：保持呼吸道的通畅、纠正休克、心肺复苏、制止大出血。其目的是及时纠正导致加重继发性脑损伤的脑缺血和脑缺氧，为后续治疗创造条件。严重的脑缺血和脑缺氧是整个颅脑损伤治疗过程中时刻需要警惕的“二重损伤”的主要因素。实验证明，颅脑损伤和脑缺血同时存在的情况下，可明显加重原发性脑损伤，直接影响严重颅脑损伤的预后。 急诊室的诊断包括两个方面：颅脑损伤的诊断和合并伤的诊断。 颅脑损伤的诊断须在最短的时间内明确：有无需要立即手术的颅内血肿；鉴别原发性脑干伤和继发性脑干伤；为伤员的伤情分类；决定是否收入院或留观察室观察或可以回家。 头颅CT可提供明确的定位诊断和定性诊断，但CT只反应CT检查当时的颅内情况，CT不能预测颅内血肿和严重脑肿胀的发生和发展。创伤性迟发性颅内血肿的首次CT特征为：侧裂池有较明显的积血；侧裂池周围的额颞叶有较明显的挫裂伤，其皮层下有较大范围的点状出血。 关于合并伤的诊断。急诊室的急救必须包括正确的合并伤的诊治。颅脑损伤和合并伤总体上可分为四种类型：双重型－颅脑损伤和合并伤均严重，须同时进行处理；一重一轻型，即颅脑损伤重于合并伤或合并伤重于颅脑损伤，此两型应首先处理伤情严重的一方面，但必须兼顾伤情较轻的另一方面，处理过程中避免加重轻伤或遗漏轻伤发展为重伤；双轻型－颅脑损伤和合并伤均不重，此类伤员常因各专科会诊时均认为从专科角度毋须收住院，而患者常因多发伤的合并存在而实际上处于危重状态。 正确和及时的手术 一旦确定手术，应争分夺秒，尤其是已有脑疝形成的情况下更应尽一切努力缩短术前准备的时间。 正确的手术包括：正确判断影像学提供的信息、正确设计手术切口、熟练的手术操作技巧（包括清除颅内血肿和失活碎化的脑组织、保护正常的神经组织）。对有严重脑水肿或脑肿胀的患者减压必须充分。手术过程中出现的急性脑膨出首先应考虑有无脑内血肿和远隔部位颅内血肿、有无麻醉因素（二氧化碳蓄积、低血压），然后再考虑严重而广泛的脑损伤和脑血管麻痹。正确的手术操作可明显减少术后的并发症。 脑水肿和颅内高压的防治 至今为止仍然是神经外科的一个难题。 防治措施包括：脱水剂、过度通气、脑室引流、巴比妥疗法、大剂量糖皮质激素、低温治疗。 并发症的防治 并发症的防治主要包括：低氧血症的纠正、肺部感染的防治、消化道出血的防治、癫痫的防治、深静脉血栓的防治。 5．内环境的维持：正常体温或稍低体温的维持、正常电解质的维持、正常血气的维持、肝肾功能的维持、营养的支持。 良好的康复治疗 康复治疗中护理工作的重要性。接触社会与增加非特异性刺激的重要性。实验证明，颅脑损伤后尽早回到生活环境有利于患者的康复。 长期昏迷的治疗：音乐刺激、催醒药物、高压氧治疗。 颅脑损伤手术操作的一些基本要求 （一）颅脑损伤手术器械的应用 1. 吸引管 与其他神经外科手术操作一样，吸引管在颅脑损伤的手术中是一件十分重要的工具。它的功能包括吸除手术野的血液，保持清洁的手术野，寻找出血点，切开脑组织，清除血肿，清除失活的碎化脑组织，协助探查颅底脑表面，吸干压在明胶海绵上的棉片协助止血。吸引管的操作过程中，吸引力的调节是至关重要的环节。一般在切开头皮时可用较粗的吸引管，吸引力也可强一些，有利于头皮的止血。而在脑部操作时应更换较细的吸引管，并根据吸引对象的不同调节吸引力。清除硬脑膜外血肿时吸引力可大一些，但不宜用强吸引力去吸除紧密粘连在硬脑膜上的小血块；吸除棉片中的水分时，吸引力也可大一些。在脑组织上直接操作时，吸引力应调节到吸引管只能吸去水分和血液而不能吸动脑组织、血管和神经的程度。在所有的操作中最好吸引管下始终有棉片保护。在清除失活的碎化脑组织时吸引力也不能太大，以免损伤正常的脑组织和脑血管。吸引力的调节可通过墙壁吸引器的调节或通过吸引管侧壁开孔的多少来调节。 2. 双极电凝 由于颅脑损伤的手术很少采用显微外科技术，双极电凝很少用到尖端很细的镊子。根据物理上尖端放电的原理，过尖的双极电凝镊只能用于弱电流情况下的电凝，功率稍有增大便可引起被凝组织的焦化，也易引起组织与镊子的粘连。因此颅脑损伤的双极电凝镊最好采用镊尖宽度大于1mm的镊子。双极电凝功率的大小应以被电凝组