乳腺癌诊断与筛查流程.docVIP

. . 乳腺癌诊断与筛查流程 首都医科大学附属北京朝阳医院 李杰 ? 乳腺癌是妇女常见的恶性肿瘤之一，对于这种常见的恶性肿瘤，除了提高治疗手段和治疗方法以外，筛查也是提高整个乳腺癌生存率的手段之一，通过筛查可以明显的降低乳腺癌的死亡率。 一、 乳腺癌防控现状 世界卫生组织提议，在有条件的情况下应该对乳腺癌积极开展筛查工作。乳腺癌是少数几个能够借助筛查而降低死亡率的恶性肿瘤 ， 通过筛查我们可以发现早期的乳腺癌患者。一旦发现早期乳腺癌患者 ， 大多数病例可以缩小手术范围、甚至可以进行保乳的手术；早期病例，可以免于放疗、化疗等对身体损伤较大的治疗手段，明显提高了治疗效果和患者的生活质量；同时减少了医疗支出，节省了卫生资源。 乳腺癌筛查在西方国家早已广泛开展，近些年西方国家乳腺癌死亡率的下降也主要归功于有效的筛查。7项随机实验，参加人数超过50 万，结果显示在 50岁以上的女性，乳腺癌死亡率下降20%-30%。 二﹑乳腺辅助检查方法的现状及优缺点 目前常用的乳腺检查手段主要有 X 线检查、超声检查、核磁成像以及乳管内窥镜检查和病理学的检查。 （一）乳腺 X 线检查： X 线检查是乳腺基本的辅助检查，依据病变与正常乳腺组织间的密度差， X 线摄影下乳腺癌的表现为肿块结节影和钙化灶。乳腺 X 线检查中细沙样、蠕虫形、成簇形的钙化影是早期乳腺癌特征性的表现，有利于早期发现乳腺癌。新一代数字式乳腺钼靶 X 线摄影检查使图像更清晰，结果可信度更高，可以发现≤ 1.0cm 的乳腺癌微小病灶和部分隐匿性病灶，敏感度 85~90% ，而且降低了放射剂量。（ ppt8 ）图片显示的是 乳腺钼靶片，右侧大圈可以看到典型的簇状钙化灶，在左侧可以看到局限性致密性的侵润肿块。 1 ．钼靶 X 线摄影的优点：操作简单、方便、灵敏度高，是诊断乳腺癌的最基本方法之一。 2 ．钼靶 X 线摄影的不足：虽然放射剂量大大降低，但毕竟还有 X 线影响，对于 35 岁以下没有乳腺癌高发危险﹑不怀疑乳腺癌的妇女不推荐做；它对钙化影分辨率高，但对于致密型或导管内病变分辨率低；对于发育小﹑致密型的乳腺或合并乳腺增生的易出现假阳性。 （二）超声检查：高频超声、三维超声、彩色多普勒在乳腺超声检查中的应用，使得超声检查乳腺疾病的准确性有了很大的提高。超声检查的主要用途是鉴别肿块系囊性还是实性，结合彩色多普勒检查进行血供情况检查，能够提高敏感性，且对肿瘤定性诊断提供有价值的指标。 1 ．乳腺超声检查的优势：快捷、安全，可以显示瘤体的血流改变，在鉴别囊性和实质性乳房肿块方面有独特的优势。 2 ．乳腺超声检查的不足：对于原位癌和直径≤ 1cm 的恶性肿瘤的诊断正确率有待进一步提高。 （三）乳腺 CT 、 MRI 成像： CT 、磁共振技术的不断改进，增强造影剂的应用使得 CT 、 MRI 能很好地显示癌肿血供分布特征，诊断乳腺疾病的敏感性和特异性大为提高。（ ppt17 ）图片显示的是乳腺核磁的对于乳腺检查的图像，由片子可见病灶形状不规则，呈分支状、结节状，早期显著强化，强化的时间 - 信号强度曲线呈快进快出的流出图型，高度提示肿瘤的恶性。 1 ．乳腺核磁的优势： CT 、 MRI 能正确评价腋窝淋巴结转移情况，观察癌肿侵犯胸壁、肺脏和纵膈的情况，目前广泛应用于对术前术后病人分期、疗效判定，随诊等方面。对致密型乳腺癌的分辨率高于钼靶乳腺摄影。 2 ．乳腺核磁的不足：对癌肿内微小钙化灶显示不如钼靶， CT X 线曝射量大，需对比剂，不宜作为主要检查手段； MRI 分辨高，但特异性较差，假阳性率较高。 （四）乳管内窥镜的检查：近些年来 乳管内窥镜技术发展迅速，出现了超细的纤维乳管内窥镜，最小工作 直径可以达到 0.5mm ，使置镜操作更容易，工作长度可以达到 80mm 可以抵达呢末端乳管，甚至观察腺泡的病变情况。 （ ppt20-22 ）图片显示的是乳管内窥镜的装置及乳管内窥镜下的表现。 乳管内窥镜技术解决了乳管内病变只能间接诊断而不能直观的难题，为乳管内病变的定性开辟了一个新的诊断途径；解决了乳管内病变的定位问题，使需要手术的绝大部分患者，缩小了手术范围；修改了乳腺疾病部分手术指征，使部分患者避免不必要的手术。乳管内窥镜作为一种微型内窥镜将成为乳头溢液病因诊断的首选检查。 （五）病理学诊断： 组织病理学检查仍然是乳腺癌确诊的金标准。细针穿刺细胞学检查是一种安全、简单、微创的检查方法，仅能提供细胞学的诊断 , 无法区分组织学类型。 三、乳腺癌的筛查与诊断流程 （一）乳腺无症状、查体阴性者筛查流程 乳腺无症状、查体阴性患者的筛查，分为一般风险妇女的筛查流程、高风险妇女的筛查流程以及对于这些检查结果的评估和处理。首先看看一般风险和高风险的区分，即风险评估的问