急腹症诊断、鉴别诊断和处理.ppt

急腹症的诊断、鉴别诊断与处理 浙江大学医学院附属第二医院急诊中心 周文 一、概念 急腹症是由于炎症、肿瘤、外伤、血运障碍和功能障碍等因素导致腹内脏器的梗阻、穿孔、出血、破裂，以腹痛为主要症状，以发病急骤、病情复杂多变为特点的一大类疾病的总称。 一切需要迅速判断并可能需急诊手术处理的腹部疾病都包括在急腹症的范围内。 二、急腹症的发病机理 腹部的神经分布： ●腹部的神经主要有分布于腹膜壁层、离脏器边缘2cm的肠系膜根部或小网膜处及膈肌的脊神经，主要支配腹壁的运动和感觉。 ●自主神经即植物神经，主要支配内脏的运动和感觉，包括交感及副交感（迷） 二、急腹症的发病机理 腹膜腔的特点： 腹膜由紧密连接内皮细胞、薄层弹力纤维的基底膜，含丰富血管和淋巴的疏松结缔组织组成。 膈面腹膜的内皮细胞之间有大量的孔隙，包括一些大的、扁平的一侧为盲端的陷窝淋巴池，围绕膈肌呈放射状排列，陷窝有瓣膜，以防止淋巴液向腹腔内返流。 腹膜腔的解剖面积相当于人的体表面积，能进行功能交换的面积略低于1m2。 二、急腹症的发病机理 腹膜腔的特点： 膈肌腹膜上的淋巴引流小孔直径为4~12μm 腹膜腔内大多数颗粒的体积＜10μm，细菌一般直径为0.5~2.0 μm，故也可被吸收。 腹膜腔内正常的液体为50~75ml，细胞＜3×109/L，50%L，40%Mφ。 正常情况下，30%腹腔内液体吸收是通过膈淋巴系统，70%是通过他处的壁层腹膜。急性腹膜炎时，每小时通过腹膜的体液可达到300~500ml。 二、急腹症的发病机理 腹膜腔的特点： 1990年Fowler采用半坐位（Fowler卧位）来降低腹膜炎病人的死亡率(40度的斜坡位)，推测其可能的原因是感染物离开危险的膈下区，减少了细菌经膈的吸收。但目前受到挑战. 膈肌和肝脏之间形成一潜在性的负压间隙。可以解释右侧的膈下脓肿可能并发于急性阑尾炎穿孔和下腹部的腹膜炎,”腹膜腔内循环”。 二、急腹症的发病机理 腹膜腔的特点： 腹膜对各种刺激具有巨大的反应能力，大网膜作为腹膜腔的一个器官，在腹膜腔的防卫机能上也起非常重要的作用。 腹膜反应的特点是形成纤维素性粘着。 腹膜愈合不同于皮肤创伤愈合在整个创面同时进行而不留疤痕。 二、急腹症的发病机理 腹膜腔的特点： 腹膜巨噬细胞(peritoneal macrophages)激活分泌多种生理活性物质，如前凝固因子(procoagulant factor)、前列腺素、白三烯（leukotriene）、肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor)等，使白细胞趋化并活化补体。同时嗜酸性细胞、嗜碱性细胞、肥大细胞产生组胺，使血管扩张、血管通透性增加，大量的体液进入腹膜腔。 腹膜内皮细胞有丰富的胞浆素原活化因子，能激活胞浆素原，转化成胞浆素，导致纤维蛋白裂解。 二、急腹症的发病机理腹痛的神经传导 二、急腹症的发病机理腹痛的机理 l 牵涉痛 由于上述所述内脏感觉冲动与皮肤相应部位的感觉冲动的传导在脊髓等中枢有相同的传导区域，这是产生牵涉痛的神经传导基础。 当内脏痛觉的神经冲动传到大脑时，大脑皮层对信号来源分辨错误，可以反射到同一节段脊神经支配的皮肤上，了解牵涉痛有助于对疼痛的诊断。 二、急腹症的发病机理腹痛的机理 l?????? 以腹痛的神经机理分型 ??????? 单纯性腹痛（内脏痛） ??????? 牵涉痛 ??????? 腹膜皮肤反射痛 二、急腹症的发病机理腹痛的机理 单纯性腹痛（内脏痛）：内脏炎症充血、空腔脏器扩张或实质脏器牵拉、膨胀等引起的疼痛，疼痛定位不明。常伴有恶心、出汗、脉缓、血压下降等迷走神经兴奋的症状。内脏痛无局限体征，不受体位变换的影响，传入途径纯交感神经通路。 二、急腹症的发病机理腹痛的机理 牵涉痛：交感神经与脊髓神经共同参与。 横膈部位受刺激——肩部或肩背部牵涉痛 急性阑尾炎——表现脐周围 输尿管结石——会阴部及大腿内侧 二、急腹症的发病机理 图 腹痛放射区 二、急腹症的发病机理腹痛的机理 腹膜皮肤反射痛：完全由脊神经支配的疼痛。 特点： ①有脊髓节段性分布的特点 ②程度剧烈而持续 ③伴有局部的压痛、肌紧张、皮肤过敏等 二、急腹症的发病机理 内脏性腹痛与躯体性腹痛的比较 三、急腹症的病因 l?????? 腹膜腔内的病变 1．腹膜刺激或炎症（化学刺激及细菌感染） 2．空腔脏器的梗阻（包括肠道、胆道、胰管及各种腹内外疝） 3．供血障碍 4．支持组织的紧张与牵拉 5．腹壁肌肉的损伤或炎症 三、急腹症的病因 l???????腹膜腔外邻近器官的病变 1．胸腔的病变：肺炎、心绞痛等 2．泌尿系病变 3．胸腹椎体病变 4．生殖系病变 三、急腹症的病因 l???? 新陈代谢紊乱与各种毒物的影响 糖尿病，尿毒症，砷、铅中毒 三、急腹症的病因 l?