内脏神经系统解剖功能和临床应用.ppt

* 盆部（骶部） 骶交感干位于骶骨前面，骶裂孔内侧 4-5对骶神经节和1个奇神经节组成 分支分布范围： （1）通过灰交通支连接骶、尾神经，分布于下肢及会阴部血管、汗腺和竖毛肌； （2）部分分支加入下腹下丛（盆丛）。 * 腹下丛 上腹下丛 腹下丛 下腹下丛 上腹下丛：不成对，位于第 五腰椎体前面，两髂总动脉 之间，是腹主动脉丛向下的 延续部分。 下腹下丛：又称盆丛，成对，上腹下丛的向下延续，位于直肠两侧。接受骶交感干的节后纤维(骶内脏神经)和经第 2～4骶神经来的副交感节前纤维(盆内脏神经)。此丛伴随髂内动脉的分支组成直肠丛、膀胱丛、前列腺丛、子宫阴道丛等分布至盆腔各脏器。 * 上腹下神经丛阻滞 上腹下神经丛阻滞适用于： 广泛用于由盆腔脏器( 直肠、膀胱、子宫等)所致的疼痛特别是对于直肠癌局部复发所致疼痛。 此外也常用于良性疾病如子宫内膜异位症所致的顽固腹痛。 * 奇神经节 奇神经节又称为尾神经节、Impar神经节、Walther神经节，是腰交感神经链的终端结合点，解剖位置大多对于骶尾椎联合部的前方，又是会在丛向稍有偏移。奇神经节接受腰骶部交感及副交感神经纤维并提供盆腔及生殖器官的交感神经支配。奇神经节的位置， 形状、 大小均存在变异， 大约只有 18% 位于骶尾关节水平， 也可能位于尾骨中部，这些因素及奇神经节与骶神经分支的断层关系的变化， 可能是导致阻滞效果不佳的原因。 奇神经节 * 奇神经节阻滞/毁损术 奇神经节阻滞(毁损)术适应症： 1、治疗保守治疗无效的恶性肿瘤疼痛，如:直肠癌术后肛门部疼痛，结肠癌、直肠癌、宫颈癌及卵巢癌等盆腔内浸润压迫神经引发的疼痛。 2、治疗继发于子宫内膜异位症的疼痛、反射性交感神经营养不良性疼痛、外伤后肛门部瘫痕性疼痛、难治性肛门疼痛、外伤后会阴部难治性疼痛、放射性肠炎的疼痛、痔切除术后持续性疼痛等。 3、在解剖学基础上评价下腹部及会阴部疼痛，以及提供神经节毁损术的预后信息。 * 穿刺入路： 经肛尾韧带入路 弯针 折角针 经骶尾关节入路 经尾骨间关节入路 侧方入路 奇神经节阻滞/毁损术 * X线引导下后正中经骶尾关节入路 CT引导下侧方入路 奇神经节阻滞/毁损术 * 脊髓电刺激 ( Spinal cord stimulation,SCS )主要用于定位明确的难治性交感维持性疼痛（SMP)如顽固性心绞痛 、周围血管病 、CRPS等 。 SCS 的镇痛原理主要根据闸门理论 , 使用一种温和的电刺激干扰疼痛的上传通路 。 SCS对 S M P的治疗包括两部分 : 一方面是由于SCS对交感神经的调节作用 ,削弱疼痛信号的传导 ; 另一方面是通过对交感持续血管收缩效应的抑制作用达到扩张血管 、改善局部血流目的 , 使缺血病变愈合 ,减少疼痛刺激传入。 SCS与SMP * 小结一： 可阻滞 or 射频 or 毁损的部位： （椎旁）节——星状神经节、奇神经节 干——胸交感干、腰交感干（内含椎旁节） 丛——腹腔神经丛、肠系膜下神经丛、上腹下丛 支——内脏大神经、内脏小神经 解剖位置： 除奇神经节（位于骶尾骨前方）之外的交感干/椎旁节均位于脊椎前外侧，交感神经丛位于椎体前方攀附在主动脉周围，为安全星状神经节阻滞应从C6横突处进行，内脏大、小神经可从T11下半个椎体平面的膈脚后间隙内进行。 * 小结二： 交感神经功能决定其相关疾病谱和治疗方案： ( 1 ) 支配心血管——缺血性疾病或血管舒缩功能障碍性疾病（顽固性心绞痛、雷诺病等）——星状神经节、腰交感干阻滞 ( 2 ) 支配腺体——原发性多汗症——胸交感干阻滞 ( 3 ) 传导内脏痛觉——顽固性内脏痛（炎性、癌性）——内脏神经丛阻滞、内脏大小神经阻滞、奇神经节阻滞 ( 4 ) 参与神经源性疼痛的发生和发展——复杂性局部痛综合征、糖尿病周围神经病变、带状疱疹后神经痛、幻肢痛 、残肢痛、癌性神经病理性痛等——星状神经节、腰交感干、内脏神经丛 ( 5 ) 参与睡眠、情绪等的调节——失眠、不定陈述综合征——星状神经节 * 小结三： 内脏神经系统介入治疗原则： （1）明确疾病与内脏神经系统是否相关以及相关程度，先行对因治疗 （2）准确定位责任内脏神经——根据病变部位、根据交感神经解剖结构 （3）最小损伤原则 （4）可组合or补充应用 如 腹腔神经丛+上腹下丛 （4）交感神经阻滞/毁损无效时可考虑SCS （5）需与基础治疗联合应用使疗效更佳 * Thank