黄东健危重孕产妇连续性血液滤过临床药物和营养支持应用特点.ppt

临床药物与营养支持VS连续性血液滤过 continuous hemofiltration 广州医学院第三附属医院 黄东健 广州医学院第三附属医院 重症医学科 氧输送 DO2DO2=1.38×CO × Hb × SaO2 ×10 重症医学专业与临床专业的区别 CRRT原理与机制 原理与机制 CRRT 的特点和优越性 CRRT是缓慢、连续排除水分，模拟尿的排泄方式。更符合生理状态，能较好地维护血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；有利于营养改善及能清除细胞因子，从而改善危重病人、ARF患者的预后。 更好的血液动力学稳定性 更好的溶液控制能力和清除多余水分 累积的更好溶质清除性 维持尿排泄并保存残余肾功能 清除炎症介质 改善营养支持 New Applications for CRRT 血管通路 Vascular Access 中心静脉置管 股静脉 颈内静脉 锁骨下静脉 血滤器 Hemofilters 种类：PS: polysulfone 聚砜膜 PAN: polyacrylonitrile聚丙烯腈膜 PA: polyamide聚酰胺膜 AN69：磺化聚丙烯腈膜 妊娠合并脂肪肝、肝肾功能衰竭 乳腺脓肿、感染性休克、MODS 重症孕产妇行血液滤过时，营养与药物治疗的重要性与复杂性！ （2）CRRT对儿茶酚胺有较高的清除率，但这并不影响血浆中儿茶酚胺的浓度，也不会影响心血管系统的稳定性；同样，胰岛素也易通过血滤膜，CRRT治疗不影响机体对糖的耐受能力及增加机体对外源胰岛素的需求，因为这两种激素在体内有很高的更新率，体外循环对它们的清除效率远低于机体内源性的清除率。 （3）CRRT时，每升超滤液丢失蛋白约60mg，持续血液滤过时，每升透析液丢失蛋白27mg，因此每日丢失蛋白约为1.2-7.5克。 例：危重病人，50kg男性，血清白蛋白25g/L，行血液滤过治疗，同时想将血清白蛋白30g/L 。每天输注20%白蛋白多少？ 每天量=0.24×50=12(g)，血液滤过丢失量=3(g) 额外补充量=(30-25) ×0.2 ×50=50(g)，如分5天输入，每天10g。 每天至少20%白蛋白125ml(25g) 调整药物的方法： 血液滤过的肌酐清除率的计算方式 24小时置换液量+24小时出超量 血流量（ml/min）×1440 内生肌酐清除率计算方法 正常值： 成人 80～120ml／min；新生儿 40～65ml／min。 内生肌酐清除率公式为: Ccr=(140-年龄)×体重(kg)/72×Scr(mg/dl) 或 Ccr=[(140-年龄)×体重(kg)]/[0.818×Scr(umol/L)] 内生肌酐清楚率计算过程中应注意肌酐的单位 女性按计算结果×0.85。 肾衰病人每天蛋白质需要量（0.8g.kg-1.d-1） 血透、腹透 高分解代谢 是 增加0.2g.kg-1.d-1 增加0.4-0.8g.kg-1.d-1 增加0.4g.kg-1.d-1 明显营养不良 临床营养支持的实施（第四步骤） 确定其它物质需要量 1、电解质 2、维生素 （1）水溶性维生素：C、B、叶酸、烟酸 （2）脂溶性维生素：D、E、K 3、矿物质与微量元素 营养状态评定指标：了解分解代谢状态和营养支持效果 （1）肌围与皮皱厚度 （2）氮平衡，净氮（蛋白）利用率 （3）白蛋白，转铁蛋白和急性反应相蛋白质的测定 （4）免疫功能测定 （5）肌酐身高指数（ICr） 了解瘦体肌肉组织代谢的理想指标。 （6）联合多参数指标 营养危险指数（NRI） NRI= 1.519×血清白蛋白水平+0.417×（目前体重/平时体重）×100 轻度营养不良（97.5-100） 中度营养不良（83.5-97.5） 重度营养不良（83.5） （7）血糖与血脂的测定 血糖水平反应病情和应激状态。 重症孕产妇血液滤过中 的营养底物调整 血液滤过对代谢的影响及处理 热量的丢失、体温降低： 1、滤过机加热装置效果欠佳。 2、血液经过体外循环管路后温度衰减。 置换液量的不同，一天的热量丢失可达1500kcal，从而可导致体温的下降。 低体温可以降低机体氧耗，增加心血管的稳定性，减少蛋白质的分解代谢；但另一方面，低体温也影响了机体对感染及损伤的防御反应能力。 处理方法： 1、使用加热装置效果佳的滤过机。 2、计算病人的能量平衡时，血液滤过带来的热量丢失考虑在内，相应增加热量的摄入。 3、置换液预温(水浴) 经过滤器时，置换液温度500C 对营养底物的影响 ---血液滤过对溶质的清除是无选择性的 1、葡萄糖、氨基酸-