肩关节置换手术相关解剖以及手术护理.ppt

肩关节置换手术相关解剖 及手术护理 张璇 全肩关节置换即人工肱骨头置换加肩胛盂表面置换。这一手术对肩关节疼痛的缓解率可达80%～90%；由于肩关节原发病变、医师的技术水平以及患者对治疗配合的积极性等方面的不同，肩关节活动和功能恢复的差异较大；全肩关节置换的使用寿命与其他关节置换相同，甚至优于其他关节置换，大宗长期随访结果翻修率低于10%，肩胛盂假体松动率平均只有4.3%。术后肩关节功能的恢复与肩袖和三角肌的重建与康复、假体植入方向等密切相关，因此，全肩关节置换术是一个难度很高的手术。手术相关解剖见下图。 1骨性关节炎? 包括原发及继发性二类。因为89%～95%病人的肩袖保持完好，是人工肩关节置换的较理想适应证。 2.类风湿关节炎 ? 当肩袖病变发展至不可逆及伴有骨质缺损时，尽管人工肩关节置换仍可有效地缓解疼痛，但功能恢复往往不能令人满意，应鼓励病人早期手术。 3.创伤性关节炎 晚期具有与骨关节炎类似的病理变化，唯其常伴有肌肉、关节囊的损伤及瘢痕，有时还合并有血管、神经损伤，应对患者的软组织结构条件进行仔细的评价。 4.肩袖损伤性关节病? 这是最难处理的关节病之一。人工全肩关节置换可缓解疼痛，但由于广泛的肩袖损伤难于修复，只能进行有限的康复训练以增加关节的稳定性。 5.人工肩关节翻修? 包括肩胛盂假体松动、断裂、下沉和人工肱骨头植入的技术错误等。 6.其他? 骨坏死、肿瘤、肩关节发育不良、陈旧性感染等。 如果病变局限于肱骨头，或肩胛盂关节软骨只有轻度软化，可仅行人工肱骨头置换。 1.近期或活动感染? 尽管在拥有第3、4代抗生素及含抗生素骨水泥的今天，有些医师已不将感染作为人工关节置换的禁忌证，但大多数医师，在一般情况下仍视其为禁忌。 2.三角肌及肩袖瘫痪? 人工肩关节保持了肩胛盂与肱骨间的空间，本身并无功能，缺少动力的人工肩关节置换是无意义的。这种病人，如有肩关节疼痛症状，可选择肩关节融合术。如为三角肌或肩袖单个瘫痪则不是禁忌证。 3.神经源关节病? 尤其当病变尚轻微、稳定时，手术将加速病程进展。 4.不可修复的肩袖撕裂是肩胛盂置换的相对禁忌证。 5.肩关节极度不稳也是肩关节置换术的禁忌证。 6.疼痛症状及功能障碍轻微者。 1.了解病人肩部疼痛的程度，以确定手术指征。对疼痛性质加以分析、鉴别，排除颈部疾病所致疼痛及功能障碍。 2.查体应从颈部开始，详细了解肩关节功能障碍的程度。检查肩袖组成、三角肌的肌力，必要时用肌电图鉴定。对肩锁关节亦应仔细检查，以判定是否一并做成形手术。 3.术前拍摄标准正侧位X线片。在肩胛骨平面上，肩关节内旋、外旋、中立位的后前位X线片可较好地显示肱骨头病变。侧位片可清晰显示盂肱关节间隙和关节软骨受累情况。CT及MRI将为术前了解肩关节病变提供更多的资料。 4.术前1d静脉应用抗生素，准备皮肤。 多在全身麻醉下手术，也可用斜角肌间沟阻滞麻醉。 手术台头端升起30°～40°，病人呈半坐位。头部用头托支撑，患侧肩部位于手术台上角处，以便术中上臂活动。肩胛骨下垫沙袋，抬高15°。上肢消毒，无菌巾包裹后放于手术台侧架上。 1.切口? 自锁骨前缘，经喙突，沿三角肌前缘，止于三角肌的肱骨止点，长约10cm。 2.用头静脉来确认胸大肌、三角肌间隙。直视下分离三角肌，于肱骨干的止点切开其前部，防止损伤腋神经分支。将头静脉与三角肌一起牵向外侧，切开胸大肌止点的上1/3。如胸大肌挛缩，可将其止点完全切断，但需注意勿伤及其下方的肱二头肌长腱。与胸大肌三角肌间隙平行，切开胸锁筋膜，向上至喙肩峰韧带。结扎位于喙肩峰韧带前缘的喙肩峰动脉肩峰支。将肱二头肌短头及喙肱肌牵向内侧。 3.切开喙肩峰韧带，检查肩锁关节。根据临床症状、体征，可用骨突切除或Mumford锁骨切除术。一旦做了锁骨外侧端切除，需重建斜方肌及三角肌的止点。上臂外展25°，将三角肌用纱垫保护后，进一步向外侧牵开。切除部分肩峰下滑囊壁，清理肩峰下间隙。 4.将肩关节屈曲，外旋，结扎位于肩胛下肌下缘的旋肱前血管。在切开肩袖之前，屈肘90°，试将肩关节外旋。如外旋无受限，于小结节内侧1cm处切开肩胛下肌腱及关节囊。由于长期固定及病变，多数病人外旋受限。如被动外旋＜30°，则需延长肩胛下肌肌腱。切断肩胛下肌腱前半份后，转向水平平面向内侧切开至腱-肌结合部。将肩胛下肌牵向内侧，沿关节盂内侧切开关节囊，上至肩袖间隙上界，必要时可延长至喙突基底部。保留关节囊在肱骨的附着，备