老ACS方案重症心脏会议.ppt

老年ACS治疗策略 湖南省人民医院老年病科 欧柏青 人口老龄化是世界性趋势 主要特点 老年人器官功能的减退 伴随多种疾病 伴有心功能不全、瓣膜疾病、其他伴随疾病如合并糖尿病、肾功能不全、脑血管疾病 主要特点 多支血管病变 病变复杂 多为弥漫、钙化、迂曲病变 慢性闭塞病变多 部分患者已经存在侧支循环 临床表现 不典型 典型AMI不足40% 常见：气短，呼吸困难， 恶心、呕吐、乏力 晕厥、急性意识丧失或迷走神经兴奋等非疼痛症状 临床表现 疼痛为主要表现--80岁以下 部位：胸、其他部位： 10%上腹痛 ，伴恶心、呕吐 头颈部、咽部、下颌部痛 牙痛、颈痛、肩背痛 无痛性心肌梗死：15-75% 临床表现 就诊入院延迟：胸痛轻微 认知受损 合并其他疾病 诊断困难：合并陈旧心梗、心脏传导阻滞、束支传导阻滞导致心电图不典型 同时发生急性疾病，或其他疾病恶化：肺炎、慢性阻塞性肺病、髋部骨折 治疗措施 老年人干预治疗获益与风险并存，必须谨慎考虑并评价老年人治疗的潜在获益 治疗方案应根据个体状况，并存疾病，认知状态，预期寿命，患者意愿及不良反应评估获益或风险综合确定治疗策略 再灌注治疗策略 条件允许，应积极进行介入治疗 没有条件，强调溶栓的重要性 高度个体化，而并非仅仅根据指南做出选择 美国国家心血管网协作研究，接受PCI≥80岁的老年患者与＜80岁的患者，近10万例，进行分析比较， ≥80岁的老年患者PCI后发生死亡、心肌梗死、卒中和出血并发症多，并发症增加2-4倍， BASKET试验，老年患者和3支血管病变、多发病变、长病变和小血管病变者使用药物洗脱支架（DES）和金属裸支架对比，与＜80岁的患者，DES明显降低再狭窄， 高龄老人接受PCI治疗的长期效果看起来是可以接受的。PCI术后生活质量评估也有明显改善。 ACS药物治疗 抗血小板和抗栓治疗： 阿司匹林 氯吡咯雷 肝素、低分子肝素 血小板IIb/IIIa受体拮抗剂等 ACC/AHA指南同样适应于高龄老人，推荐ACS患者PCI时双抗血小板。阿司匹林75mg-150mg与更大剂量相比，效果相同，副作用更少 不论年龄，都推荐PCI术前术后双抗血小板，但双抗期限长短取决于是择期PCI还是急诊PCI,以及支架种类是裸支架还是第二代支架。 指南关于围术期GPIIb/IIIa受体拮抗剂的使用对于老年患者的使用没有不同，但出血的发生率是大家关心的问题。有关其使用利弊，各种不同的药物得出的结果并不一致。 非ST上抬ACS，药物加血运重建效果优于单纯药物治疗早期介入患者与延迟的保守治疗策略相比，六个月死亡或心梗风险显著降低。高龄ST上抬ACS 患者，急诊PCI与溶栓相比，有较好的预后。如果急诊PCI没有条件，早期溶栓也是一个有效的选择 围术期风险 术中血管急性闭塞、外周血管并发症（如穿刺部位出血、假性动脉瘤、动静脉瘘等）以及抗栓治疗中出血的发生率较年轻患者明显增加 几乎所有研究都表明老年患者穿刺部位相关的并发症和出血风险增加，尤其是80岁以上患者。高龄老人选择桡动脉途径，使用围术期出血风险评分评估后再决定抗栓策略前是否有助于降低出血风险，还有待观察。 改善心肌缺血 β受体阻滞剂可减少AMI死亡率、再缺血事件、心力衰竭、室上性及室性心律失常 血流动力学不稳定患者，应用需谨慎 无禁忌症的老年ACS患者应在24小时内开始使用β受体阻滞剂 对左心室射血分数下降的AMI患者应早期予血管紧张素转化酶抑制剂药（ACEI） 如没有禁忌，第一个24小时内开始给予ACEI治疗 调脂治疗 早期使用同年轻人一样获益 改善预后、降低终点事件 尽早使用，尽快达标 起始剂量根据患者病情、合并疾病和用药、血脂基线水平等决定 强化降至目标：①使原有LDL水平降低30-40%，②LDL-C＜2.0mmol/L PROSPER: 第一项专门评价普伐他汀40mg在高危老年人群中应用的前瞻性研究 预防与综合管理 积极控制危险因素、稳定动脉粥样斑块、预防血栓形成 做好一、二级预防 医师对老年患者生活质量、生理功能、认知能力应有充分评估，把老年ACS治疗的风险降至最低 普伐他汀40mg治疗显著降低老年患者 心血管终点事件发生 一级终点*1 冠心病事件 冠心病死亡 TIA - 15% P=0.014 - 19% P=0.006 - 24% P=0.043 - 25% P=0.051 PROSPER Study Group. Lancet. 2002; 360:1623-30. 护士协调的预防干预对ACS患者心血管危险因素的影响：RES