恶性心律失常的临床特点与急诊管理.ppt

“ ” * 恶性心律失常 心律失常的所谓“恶性”，是因其造成或有可能血流动力学不稳定而危及生命。 大部分恶性心律失常合并于器质性心脏病。 大多数急重症心律失常都有诱因：内环境紊乱，多脏器功能衰竭，医源性诱因。 心律失常的种类与是否为恶性无关，但主要是快速性室性心律失常。 有血流动力学障碍的心律失常 有血流动力学障碍的心律失常 预激伴心房扑动1:1下传，心室率250次/分 恶性心律失常判断与管理特点 动作快 判断与处理相结合 具有急诊特点的诊治措施 如何判断恶性心律失常 临床判断 ——主要发作时患者血液动力学情况 ——是否合并器质性心脏病 ——患者的治疗历史 心电图特点 其他相应检查 心电图在临床判断中的地位 心电图方法 ——心电监测优先（包括除颤电极板监测） ——12导联（或18导联）心电图次之 ——必要时可用食管导联 心电图应和临床判断紧密结合，不可“唯心电图” 恶性心律失常急诊管理方法 血液动力学状态决定策略 重视基础心脏病和诱因的处理 衡量获益与风险 如何处理治疗矛盾 如何兼顾治疗与预防 有血流动力学障碍的心律失常 是否存在以下情况： ——意识不清？ ——低血压？休克？ ——心肌缺血症状？ ——急性心衰？ —《心律失常紧急处理专家共识》 如何根据血液动力学状况处理心律失常 稳定 不稳定 快速心律失常 缓慢心律失常 是否合并器质性心脏病 既往心肌梗塞是重要的考量因素 ——心肌梗塞在前，宽QRS心动过速（特别是单形者）在后，几乎均为室速。 左室EF凡重度下降者，发生室速的可能性增加 当前是否有心肌缺血和心衰 纠正与处理基础疾病和诱因 器质性心脏病与血流动力学情况 合并器质性心脏病的快速心律失常易发生血流动力学障碍 ——相同频率的心动过速，有无器质性心脏病，症状可有很大差别 ——宽QRS波所致的心室收缩时相不一致，在器质性心脏病中影响较大 ——器质性心脏病合并的内环境紊乱，易致心律失常不可耐受 基础疾病与纠正心律失常的关系 急性心肌梗塞 第一时间急诊PCI 第一时间处理心律失常 基础疾病和心律失常可互为因果 衡量获益与风险 如何处理治疗矛盾 心律失常紧急处理时经常遇到的情况如 —平时心动过缓，发生快速房颤 —心律失常时血压低，需要用胺碘酮 —需要用抗心律失常药，存在心衰 处理原则：首先顾及主要矛盾方面，即当时对患者危害较大的方面 兼顾治疗与预防 心律失常易复发，在纠正后采取预防措施 恶性室性心律失常终止后，一般都要使用药物预防复发 对心律失常远期治疗的考虑和建议：射频消融或起搏器治疗 控制诱发因素 急性期抗心律失常药物的应用原则 药物的选择依据 ——基础疾病 ——心功能状态 ——心律失常性质 治疗不满意时 ——建议选择非药物的方法：电复律或食道调搏 ——不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物 关于相对稳定的宽QRS波心动过速 在急诊情况下的诊断步骤 ——12导联心电图和/或食管心电图：主要是寻找房室分离的证据 ——不要求作出十分精确的诊断。如果有困难，则以“宽QRS心动过速”诊断即可 宽QRS心动过速，无论是那一种机制，处理原则在指南中是相同的 房室分离 此时医生还需要做的： 基本信息：年龄 基础疾病情况：既往是否有心脏病，特别注意有无心肌梗塞和心衰病史 发作情况：是否为首次发作，本次发作的时间 可能的诱因：需要进行必要的检查：电解质、血气分析、心肌酶、心脏彩超、胸片等 治疗史：特别是近期用药情况 开始治疗 若明确为室上速，按室上速治疗 若明确为室速，或无法明确诊断(诊断为宽QRS心动过速)，按室速处理 ——可直接同步电复律 ——我国可首选用药：胺碘酮 完成了抢救，急诊医生提高的空间 宽QRS心动过速的“流行病学” 病史，体检与心律失常 加深学习心电图提高判断技术 ——了解宽QRS心动过速的发生机制 ——根据心电图图形进行分析 ——多形宽QRS心动过速的鉴别要点 《2014.09 欧洲心律协会/美国心律协会/亚太心脏节律学会 室性心律失常专家共识》 “ ” *