中医内科学课件第三章4痢疾.ppt

痢 疾 本节内容为2个课时。 教学目的：了解痢疾的概念、传染性和流行情况；了解痢疾的预防和转归；熟悉痢疾的病因病机；掌握痢疾的诊断、鉴别诊断和辨证要点；掌握痢疾各证候的辨证论治和疫毒痢的救治措施。 教学内容：痢疾的概述（包括其定义、病名、历史沿革、范围）、证候特征、病因病机、诊断、鉴别诊断、辨证论治、其他疗法、转归预后、预防与调摄等。 教学重点：掌握痢疾的病因病机、诊断、鉴别诊断、辨证论治及疫毒痢的救措施。 一、概述 （一）定义 痢疾是指由于气血邪毒凝滞于肠腑脂膜，传导失司，以腹痛、里急后重、下痢赤白脓血为主症的病证。 是一类具有传染性的疾病。 多发生夏秋季节。 概述 （二）源流 《内经》称之为“肠澼”，其发病与饮食不节及湿热下注有关。 《诸病源候论·痢病候》将痢疾分为赤白痢、脓血痢、冷热痢、休息痢等21种痢病候。 病机方面强调“热毒致病”： “痢由脾弱肠虚，……肠虚不复，故赤白连滞，……血痢者，热毒折于血，入大肠故也。” 张仲景将泄泻与痢疾统称为“下利”，制定为有名的白头翁汤与桃花汤。 湿热痢：白头翁汤； 虚寒久痢：桃花汤。 痢疾病名首见于宋·严用和《济生方· 痢疾论治》，云：“今之所谓痢疾者，古所谓滞下是也”。 金元时代已认识到本病具有流行性，传染性，称为“时疫痢”，如《丹溪心法》曰：“时疫作痢，一方一家之内，上下传染相似”。 明清时期对痢疾的认识更趋深入，进一步阐发了痢疾的病因病机和辨证论治。 提出痢有伏积，所谓“无积不成痢也”。 因外感、内伤者，根据人体所盛、气虚的不同，发病有热化、寒化二途。 《证治汇补·痢疾》曰：“无积不成痢，……痢起夏秋，湿热交蒸，本乎天也。因热求凉，过吞生冷，由于人也。气壮而伤于天者，郁热为多。气弱而伤于人者，阴寒为甚。湿土寄旺四时，或从火化，则阳土有余，而湿热为病。或从水化，则阴土不足，而寒湿为病。” 概述 对休息痢的认识更为深刻，认为与积热未清，调理失宜，过服寒凉，元气下陷，肾虚不固有关。 强调痢疾与脾肾的关系，如： 《医宗必读·痢疾》：“痢之为证，多本脾肾。……在脾者病浅，在肾者病深……未有久痢而肾不损者。” 概述 治疗方面： 金人刘河间提出： “调气则后重自除，行血则便脓自愈”。 明代张景岳强调： “最当察虚实，辨寒热”。 明代李中梓《医宗必读·痢疾》：“至治法，须求何邪所伤，何脏受病。如因于湿热者，去其湿热；因于积滞者，去其积滞。因于气者调之；因于血者和之。新感而实者，可以通因通用；久病而虚者，可以塞因塞因。” 清代喻昌创“逆流挽舟”之法，创活人败毒散。 并在《医门法律》云“引其邪而出之于外”。 概述 清代蒋宝素称痢疾为“内痈” 其《医略十三篇·痢疾》云：“治痢之法，当参人治痈之义”。 《名医指掌·痢疾》指出：“善治者，审其冷、热、虚、实、气、血之证，而行汗、吐、下、清、温、补、兜、涩之法可也”。 这些治疗原则，一直指导着今天的临床。 概述 （三）范围 西医学的细菌性痢疾、阿米巴痢疾及一些结肠病变如溃疡性结肠炎等，可参考本病辨证论治。 二、病因病机 病机要点 病位:在肠、与肝脾肾相关 基本病机：邪滞于肠、气血壅滞、血败肉腐。 病性：初实久虚、虚实夹杂。 三、诊断 1、常见于夏秋季节，多有不洁饮食史或疫痢患者接触史。 2、腹痛，里急后重，大便次数增多，赤白脓血便。 3、急性痢疾起病急骤，可伴有畏寒发热；慢性痢疾则反复发作，迁延不愈。 4、疫毒痢（中毒性菌痢），则见高热昏迷，惊厥，肛指取便镜检有大量红白细胞。 5、辅助检查：粪便镜检或培养。 四、鉴别诊断 与泄泻鉴别 相同点：二者均多发于夏秋季节，均为大便次数增多，皆由外感时邪，内伤饮食而发病。 不同点：泄泻为粪质稀薄，次数增多，无脓血便，无里急后重，常伴腹痛肠鸣，泻后痛减。痢疾则便脓血，伴腹痛，里急后重，便后症状不减。 五、辨证论治 （一）辨证要点 1、辨虚实 实证：病程短，年轻，体壮，腹痛拒按，便后里急后重症状减轻。 虚证：病程长，年老，体弱，腹痛绵绵喜按，便后里急后重不减。 辨证论治 2、辨寒热 寒证：痢下白多赤少，或晦暗清稀，无臭，面白，畏寒喜热，四肢微厥，小便清长，舌淡，苔白腻，脉沉细弱者。 热证：痢下脓血，色鲜红，质稠恶臭，肛门灼热，或里急后重，口渴喜冷饮，小便黄赤，苔黄腻，脉滑数。 辨证论治 3、辨疫毒痢 高热不退，昏迷惊厥，急骤起病的儿童应注意。（中毒性菌痢）。 4、辨邪正盛衰 注意邪毒的强弱，胃气的虚实，阴液的存亡，阳气的消长。 辨证论治 （二）治疗原则 1、根据寒、热、虚、实确定治疗原则。 初痢宜通，久痢宜涩（补），热痢清之； 初痢实证常用方法：清肠、清热、解毒、化湿、燥湿。 寒热交错者，温清并举； 虚实夹杂者，通涩兼施。 辨证论治 2、调和气血 痢疾为