骨科6个病种临床路径5.腰椎间盘突出症临床路径.doc

第 PAGE 1 页 共 NUMPAGES 6 页 腰椎间盘突出症临床路径 (征求意见稿) 一、腰椎间盘突出症临床路径标准住院流程 （一）适用对象：第一诊断为 腰椎间盘突出症 （ICD10：M51.202） （二）诊断依据： 根据《外科学（第一版）》（北京大学医学出版社，2003年8月） 腰椎间盘纤维环破裂和髓核组织的突出； 上述病理改变压迫和刺激相应水平的神经根或马尾神经； 由于神经受累而出现相应的临床表现。 （三）选择治疗方案的依据： 根据《外科学（第一版）》（北京大学医学出版社，2003年8月） 腰椎间盘突出症诊断明确，虽首次发病，但症状严重，严重影响日常工作和生活； 经严格正规非手术治疗无效而反复发作者； 二便障碍或单根神经麻痹，需急诊手术； 伴有严重神经源性间歇性跛行，即合并有腰椎管狭窄而非手术疗法不能奏效者。 （四）标准住院日为 12-17 天 （五）入路径标准： 第一诊断必须符合ICD10: M51.202腰椎间盘突出症疾病编码； 如患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径； 需手术治疗。 （六）术前准备 5 天（工作日）所必须的检查项目： 血尿常规； 肝肾功能、血电解质、血糖； 感染性疾病筛查； 凝血功能； 胸片、心电图； 腰椎平片、CT和MRI； 心肌酶、肺功能、超声心动和骨密度（老年人或既往有相关病史者）。 （七）手术日为入院第 5-7 天 麻醉方式： 全麻或硬膜外麻醉、腰麻 手术内固定物：椎弓根螺钉、固定棒、Cage、人工间盘、棘突间内植物（Wallis、Coflex等） 术中用药：麻醉常规用药、预防性抗生素、激素，术后镇痛泵的应用； 输血：视术中情况而定 （八）术后住院恢复 7-10 天必须复查的检查项目： 腰椎平片； 其它视情况而定。 （九）术后用药： 抗生素 二代头孢、青霉素类、克林霉素类、氨基甙类或喹诺酮 类，用药时间 3-5 天 （十）出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归） 伤口愈合好：引流管拔除，伤口无感染、无皮下积液（或门诊可处理的少量积液）、无皮瓣坏死； 没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）有无变异及原因分析： 需要根据患者的病情及影像学特点制定手术方案，选择手术方式：单纯间盘切除、减压内固定融合、人工间盘置换或棘突间非融合固定； 有合并腰椎管狭窄、腰椎滑脱、腰椎退变性侧凸、间盘源性腰痛或胸腰段间盘突出及椎管狭窄者，可能一并手术； 对于部分诊断不明确患者，术前可能需要肌电图、诱发电位检查、间盘造影、小关节封闭、神经根封闭或硬膜外封闭以确诊； 术后若出现并发症，需进行相应处理。 二、 腰椎间盘突出症 临床路径表单 适用对象：第一诊断 腰椎间盘突出症（ICD:M51.202） 拟行 后路单纯间盘切除术（ICD:03.09010）/后路减压内固定融合术（ICD:81.08015）/腰椎人工间盘置换术（ICD:84.64001）/棘突间非融合固定术（ICD:84.64003） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 12-17 天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单及相关检查单 上级医师查房与术前评估 上级医师查房 继续进行相关检查 根据化验和相关检查结果，对患者的手术风险进行评估 必要时请相关科室会诊 根据病史、体检、平片、CT、MRI等，行术前讨论，确定手术方案 完成术前准备与术前评估 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 向患者及家属交待围手术期注意事项 重 要 医 嘱 长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食 患者既往基础用药 临时医嘱： 血尿常规、凝血功能、感染性疾病筛查、肝肾功能、电解质、血糖 胸片、心电图 肺功能、超声心动、心肌酶（根据患者情况选择） 腰椎平片、CT、MRI 长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食 患者既往基础用药 临时医嘱： 请相关科室会诊 临时医嘱： 术前医嘱： □常规准备明日在 全麻或硬膜外麻醉/腰麻下行 ◎腰椎间盘开窗切除术 ◎腰椎后路减压内固定融合 ◎腰椎人工间盘置换 ◎棘突间非融合固定术 术前禁食水 抗生素 配血 一次性导尿包 主要 护理 工作 入院宣教：介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教 宣教、备皮等术前准备 提醒患者明晨禁水 病情 变异 记录 无 □有，原因： 1、 2