护理医学护理学基础课件-医疗和护理文件书写.ppt

入院病历排列顺序 体温单 医嘱单 入院记录 病史及体格检查 病程记录（手术．分娩记录等） 会诊记录单 各种检验和检查报告 护理记录单 住院病案首页 门急诊病案  出院病历排列顺序  病历资料 患者，陈明，女，40岁，诊断：肺结核。2005年12月30日下午4点30分入院内三科22床，门诊号：5871，住院号：2006681。入院时测体温37。C，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压100/80mmHg，体重60公斤。 检温单  重整医嘱 长期医嘱单 ×××××××××× ×××××××××× ×××××××××× ×××××××××× ×××××××××× 在最末一项医嘱下面划一红线，在下面用红笔写上 “重整医嘱” 再将未停止的长期医嘱按原来的日期顺序，抄在新 的医嘱单上。 重整医嘱（1） 重整医嘱（2） 手术后医嘱 长期医嘱单 ×××××××××× ×××××××××× ×××××××××× ×××××××××× ×××××××××× ×××××××××× 在术前（分娩前、转科前）医嘱下面划一红线， 在下面用红笔写上“手术后医嘱”等，并注销原医 嘱的一切治疗。 在其下继续书写新医嘱。 注意事项 凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在交班记录上写明。 青霉素80万 im st 取 消 李桃 9am 错误时或临时医嘱不需执行时如何？ 医嘱必须经医生签名后方可有效，对有疑问的医嘱应查询清楚后再执行； 在一般情况下，不执行口头医嘱；在抢救、手术过程中医生提出口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍，双方确认无误后再执行，并及时补写医嘱。 医嘱应每日查对，查对后签日期、 时间和全名。 医嘱单不得涂改、贴盖！！ 护理记录单 护理记录单 护理记录单（一般患者） 每个患者必须记录护理记录单，是有效的法律文件 病情记录 护理记录单 病情记录 危重护理记录单 生命体征/出入量 危重护理记录单（重、危患者） 对患者住院期间护理过程的客观记录 护理记录单（一般患者） 要 求： 一律用蓝笔书写(无论白、夜班)； 主要记录病情的动态变化、特殊治疗、护理措施 和效果等，随时记录，每次记录完签全名与时间； 对一般病情稳定、无特殊治疗与护理的患者，至少 3天记录一次； 从入院至出院指导全在护理记录单上记录； 记录单上不写小结； 护理记录单（危重患者） ? 对危重患者病情变化应随时记录，常规应1h记录一次，或根据医嘱要求; ? 记录生命体征、出入量以及病情的动态变化、特殊治疗、护理措施和效果等，每次记录完应签全名与时间； ? 日间用蓝钢笔记录，夜间用红钢笔记录； ? 出入量记录应由夜班护士次日7AM进行24h总结，并记在体温单上。 ⑴ 不宜用主观判断语言 如：病情稳定无变化、生命体征尚稳定等 ⑵ 不宜用不规范医学术语 如：双侧瞳孔同前 ⑶ 不宜出现医嘱式的语言 如：嘱头部冰敷；嘱侧卧位等⑷ 不宜记录常规护理工作 如：开窗通风，铺麻醉床，换床单等 记录中的几个“不宜” 出入量记录单（复习） 入量是指 经口摄入的饮食、静脉或管道途径输入的液体量等。出量是指 排泄(小便、大便)量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、腹腔抽出液量及各种引流量等。 以毫升为单位记录 固体类食物应记录具体的量，再进行换算。 交班报告书写 病室报告是由各班护士书写的书面交班报告，内容包括值班期间病室的情况、患者病情及下一班需要注意的问题等。 使各班了解病室全天工作动态和患者的身心状况。 护理记录单的记录使交班报告更加的简化！ 详见护理记录单 根据下列顺序再按床号顺序书写 书写的顺序 －－交班报告 （2）进入病室的患者 （新入院、转入） （3） 重点护理的患者 (手术、分娩、危重、有异常情况) （1） 离开病室的患者 （出院、转出、死亡） （4）拟手术患者 （手术科室） 新入院、转入、手术、分娩、 危重患者 在诊断下面用红色笔分别注明: “新”、“转入”、“手术”、 “分娩”、“危” 字迹清楚、不得随意涂改，日间用蓝钢笔书写，夜间 用红钢笔书写。