课件：ERC中的操作技巧.ppt

南京医科大学第二附属医院消化医学中心 ERCP并发症预 防 病例选择（严格掌握适应症） 避免不必要的ERCP是减少ERCP并发症发生的最有效的方法 ERCP名言---最不能从ERCP中获益者，最容易发生胰腺炎 Prof.P .B. Cotton THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 南京医科大学第二附属医院消化医学中心 乳头切开的技巧 浅插入 轻拉弓 短距离、逐步切 避免“拉链式”操作 南京医科大学第二附属医院消化医学中心 乳头切开的方向 方法： 小钮的调整 左手旋镜的调整 右手旋镜的调整 切开刀的调整 曲镜法调整 南京医科大学第二附属医院消化医学中心 乳头切开术 南京医科大学第二附属医院消化医学中心 预切开术及开窗术 方法： 下切法：乳头隆起部上方向下切割 上切法：乳头开口向乳头上方切割 针状刀针头外露3-5mm，保持固定 南京医科大学第二附属医院消化医学中心 注意事项： 及时清除针头上附着的焦痂 切口出血的处理 预切开术及开窗术 同时 滴注盐水 针状止血 清楚视野 减少 胰管损伤 南京医科大学第二附属医院消化医学中心 副乳头括约肌切开术 方法与主乳头括约肌切开术相似 施术更为困难 切口常在10～12 点钟方向 一般只做4mm切口 Wilcox CM, et al. Gastrointest Endosc, 2001, 54(1):83-6 南京医科大学第二附属医院消化医学中心 取石的设备 取石网蓝 碎石网篮 取石气囊 应急碎石网篮 南京医科大学第二附属医院消化医学中心 取石的技巧——抓石 网篮或气囊超过结石 保持胆管的直线化---方法:送镜 取石顺序:由下往上 插入时应避免将结石推入肝内胆管 配合吸引 南京医科大学第二附属医院消化医学中心 原则:根据结石的性质和大小选择 泥沙样结石---取石气囊（注意气囊大小） 松软性结石---八线网篮 小结石（＜0.8cm）---八线网篮 中等大小结石（1cm左右）---四线网篮 大结石（＞1.5cm）---（一体式）碎石网篮 取石的技巧——器械的选择 南京医科大学第二附属医院消化医学中心 取石的技巧 南京医科大学第二附属医院消化医学中心 肝内胆管气囊取石 用充气气囊帮助导丝进入左肝管，抽出囊内气体，气囊循导 丝插过结石，充气气囊，循导丝回拉气囊，将结石排出胆总管 南京医科大学第二附属医院消化医学中心 肝内胆管网篮取石 A B C D 南京医科大学第二附属医院消化医学中心 胆管巨大结石激光碎石的设想 通过取石气囊置入激光光纤，在碎石前将气囊打起，以避免光纤损伤胆管 南京医科大学第二附属医院消化医学中心 步骤： 放松大钮→拉紧乳头（乳头紧贴镜面）→固定网篮→上抬大钮→必要时右旋镜身→送镜（注意力量） 取石的技巧——出乳头 南京医科大学第二附属医院消化医学中心 取石的技巧——出乳头 错误 正确 南京医科大学第二附属医院消化医学中心 取石的技巧---网篮嵌顿的处理 准确估计切口大小与结石硬度 将结石推倒宽松胆管内 顶住管壁弯曲钢丝丢掉结石 剪断手柄取出内镜行镜外碎石 南京医科大学第二附属医院消化医学中心 碎石网篮的应用—结构 南京医科大学第二附属医院消化医学中心 碎石网篮的应用 南京医科大学第二附属医院消化医学中心 导丝超选的技巧 直接插入法 折叠圈入法 导管弯曲法 弓刀反弹法 球囊反弹法 头端成型法 南京医科大学第二附属医院消化医学中心 左右肝管选择性插管的技巧 头部成角的鼻胆管引导导丝肝内胆管插管 借助气囊导管进行左右肝管插管 南京医科大学第二附属医院消化医学中心 左右肝管选择性插管的技巧 导丝头顶住胆总管或右肝管，弯曲导丝，反弹进入左肝管；或推进内镜，拉直胆总管轴，可增加导丝进入左肝管的机会 南京医科大学第二附属医院消化医学中心 狭窄的通过 南京医科大学第二附属医院消化医学中心 狭窄的扩张 南京医科大学第二附属医院消化医学中心 活检 南京医科大学第二附属医院消化医学中心 支架---器械选择 选择合适的内置管 内镜钳道3.2mm --- 9Fr内置管 内镜钳道4.2mm ---10-12Fr内置管 支架输送器须与内置管配套 6-7Fr支架输送器 ---单层管 8.5Fr支架推送器 ---三层结构 南京医科大学第二附属医院消化医学中心 支架 肝门部胆管癌 造影剂尽量少打，导丝到哪打哪 导丝的活动度及MRCP可判断需引流哪根胆管----不需造影剂放置支架 如回抽胆汁40ml，基本可判断单纯引流这支胆管可达引流要求 如回抽胆汁40ml，需再选择另支胆管 如回抽无胆汁，不应打造影剂 南京医科大学第二附属医院消化医学中心 测量法---运用扩张管、导丝等 狭窄上缘至乳头口=支架倒刺间距 经验估计法： 壶腹癌 --- 4-5cm 胰头癌