三基三严培训记录.docx

“三基三严 ”培训记录 时间： 2012 年 3 月 20 日 地点：四楼大会议室 主持人：张如贞 主讲人：孙学武 记录人：严慧 参加人员：住院部全体职工 培训题目：伤口换药 培训主要内容 伤口换药 （一）操作方法 先换无菌之清洁伤口，后换污染伤口； 用 75%酒精棉球由伤口边缘向外围拭擦，避免将伤口外细菌带入伤口内； 用扭干的盐水棉球吸去伤口之渗液，轻柔祛除沉着的纤维素、坏死组织或线头； 观察伤口深浅、大小、肉芽是否健康。若肉芽不健康，有坏死组织存在，需应用适当外用药物； 伤口有引流物时，应松动引流或拔除调换； 粘着于皮肤的胶布痕迹应用松节油擦净； 盖好消毒敷料，用胶布固定，并加以软绷带包扎； 换下的敷料及脓血物应放置在另一个专盛污物的容器内； 取得病人合作，解除思想顾虑，换下及脓血污物避免给病人看见，以免产生不良 影响； 换好敷料后，应将伤口情况、分泌物性质和多少等详细记录； 针对破伤风、气性坏疽、溶血性链球菌和绿脓杆菌感染的伤口，在换药时应穿隔离衣，器械应严格隔离，对污染的敷料必须焚毁，以免交叉感染。 （二）注意事项 工作人员必须戴好口罩、帽子。 每次换药前必须洗手。 取盛敷料之碗盘时，仅可托持，不允许手指接触到碗边盘口，或深入碗盘内。 应有两把镊子，一把专为清洁伤口， 。另一把专为递取碗盘内之消毒敷料，两者不 能交替使用，以免污染。 估计伤口大小和渗出多少，准备足量的敷料和药品。 “三基三严 ”培训记录 时间： 2012 年 6 月 20 日 地点：四楼大会议室 1 / 6 主持人：张如贞 主讲人：孙学武 记录人：严慧 参加人员：住院部全体职工 培训题目：规范医疗文书书写 、防范医疗差错纠纷 培训主要内容 规范医疗文书书写 、防范医疗差错纠纷 病历书写的基本原则和要求（之一） 书写者资质要求 1、 首次病程录、抢救记录、 术后三天的病程记录、死亡记录、医嘱记录要由执 业医师 书写； 2、 “入院录 ”一般由本单位认定的具有执业资格的医师书写（包括执助） ； 3、手术记录由手术者书写，特殊情况下可由一助书写，但必须由手术者签名； 特殊诊疗记录由实施医师书写，特殊情况下可由一助书写，但要由实施医师审签； 4、术前小结、转出（入）记录、出院记录须由主治（科主任）或以上人员书写；术后病程录由主治以上人员补充、修改、审签； 5、疑难危重病例讨论记录、 术前讨论记录、 死亡病例讨论记录 应由主持人修改、 补充并审签；会诊申请单要由住院总或主治审签。 病历书写的基本原则和要求（之二） 书写时间要求 1、特殊诊疗记录、术后病程记录－结束后及时书写；门诊病历即时完成，急诊病历在接诊的同时或处置完成后及时书写 2、抢救记录 — 结束后 6h 内具实补记（注明抢救结束时间及补记时间） ； 3、首次病程录 — 入院后 8h 内完成； 4、入院录 /接班记录 /手术记录 /死亡记录－ 24h 内完成； 5、主治首次查房记录及入院诊断－ 48h 内完成； 6、病历修改 /麻醉随访记录－ 72h 内完成； 7、病危者根据病情变化随时书写病程记录，每天至少 1 次（记录时间具体到分钟） ；术 后三天内每天至少 1 次病程记录； 8、病重者至少每 2 天一次病程记录； 9、病情稳定者至少每 3 天一次； 10、病情稳定的慢性病或恢复期者至少每 5 天一次 2 / 6 病历书写的基本原则和要求（之三） 各种病历资料严禁丢失和缺损 病历记录内容完整 : 1、 病人病情； 2、所进行的检查、诊断、治疗等； 3、医务人员的分析； 4、对患者或 家属的告知。 每次记录应尽可能详细、具体。 各种表格栏（包括眉栏）必须认真填写，无内容者划 “/，”不得空格。 病历书写的基本原则和要求（之四） 客观内容客观记录：临床症状、体格检查、抢救和 治疗经过等，严禁凭主观猜想记录 症状和体征。 不得删划、贴补，出现错字、错句划双横线不得采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖和抹去原字迹；原则性 错字句必要时及时重写。 审查、修改要保持原记录清晰可辨。 病历书写的基本原则和要求（之五） 严肃性规范性 使用中文和医学术语 （通用的外文缩写及无正式中文译名者除外） ，病历格式和内容按照《病历书写规范》 ； 患者叙述的疾病、手术名称要加引号。 各种记录应层次分明、重点突出、语句简练、表述准确、字迹清楚。规范使用汉字， 标点正确，杜绝错 字。 疾病诊断、手术及诊疗操作名称符合国际疾病分类要求；中医术语使用依照必威体育精装版版的 国家及行业规范（ 《中 医诊疗术语》、《中医病症分类与代码》 、《中医诊断疗效规范》 ）及新版教科书，中药名称 按照新版药典。 各项记录均有完整的日期和签名；各种报告单按日期顺序粘贴。 病历书写的基本原则和要求（之五） 严肃性规范性 修改原则和要求 1、上级医师有权利