课件：ACS抗栓治疗合并消化道出血的治疗策略.ppt

ACS出血常见临床表现：√ 穿刺部位出血 √ 消化道出血 √ 颅内出血；消化道出血是常见严重出血并发症之一；GRACE研究显示：ACS患者合并大出血的发生率为2.3%～4.8%，最常见的出血部位为消化道，占所有出血部位的 31.5%，如何寻求平衡，考验每一位临床医生。 首先了解下ACS和GI的病因 因此这两种药物对胃粘膜都有损伤，但是1+1大于二， * 既然ACS要积极抗栓，抗栓容易导致GI，合理处理策略显得尤为重要。 与年龄有关，年龄增加1岁，消化道出血增加2.3%；联合用药较单药消化道出血风险增加2-7倍 * 评分越高，出血风险越高: ― 3.1% 极低危 (score ≤20) ― 5.5% 低危 (score 21-30) ― 8.6% 中危 (score 31-40) ― 11.9% 高危 (score 41-50) ― 19.5% 极高危 (score 50) GUSTO Ⅱb 研究 结果显示，共有1323例序贯性STEMI患者被纳入研究，其中199例（15.0%）年龄≥80岁。在老年患者中，院内死亡率和1年死亡率分别为11.6%和25.6%。在166例年龄≥80岁、住院前独立或辅助生活并且生存的患者中，150例（90.4%）患者以相似生活状况出院或预计短期看护后将恢复至入院前状况。此类患者的中位住院时间为4天 医生很高危，技术水平很高 Acuity trail 245引文3-6月；术后不能维持DAPT尽量避免植入支架 245引文3-6月 PPI连续使用不超过6月，更换H2RA PPI连续使用不超过6月，更换H2RA 我们不惹事，但也不怕事；智者千虑必有一失 使用氯吡格雷时，避免奥美拉唑及埃索拉唑 急性下消化道出血，量大势急，Hgb短期变化不明显。 服药12月内消化道损伤多发阶段，3个月时达到高峰；75-100mg/d,阿司匹林剂量增加消化道出血风险增加 * THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 5.高危出血患者PCI 技术策略 选择PTCA或血栓抽吸，血流TIMI3级 ＢＭＳ或新一代ＤＥＳ 避免长支架、分叉病变双支架等高血栓风险技术 部分血运重建策略 复杂病变外科手术 尽可能减少ＤＡＰＴ时间 指南推荐 [1] 2016 中国PCI指南 [1] 2015 ESC NSTE-ACS J Am Coll Cardiol. 2015 Mar 3;65(8):805-15. doi: 10.1016/j.jacc.2014.11.053. 6.DAPT 策略 [1] 2015 ESC NSTE-ACS 7.PPI使用 既往有消化道溃疡或消化道出血史患者，同时给予PPIs (最好除外奥美拉唑) ， 也推荐应用于其他多重风险因素患者（如幽门螺旋杆菌阳性，年龄≥65岁， 或同时接受抗凝（3联）或皮质激素治疗）(IA) [1] 2015 ESC NSTE-ACS 长期PPI使用注意要点 选择泮托拉唑/雷贝拉唑 避免奥美拉唑/埃索美拉唑 连续使用不要超过6个月，更换H2RA 8.根除HP 二、ACS患者消化道出血处理策略 （一）评估消化道出血风险 （二）评估缺血风险，把握再灌注治疗指征 （三）PCI围术期预防消化道出血策略 （四）PCI术后并发消化道出血应对策略 常在河边走，没有不湿鞋；既然湿了脚，不能洗个澡 （四） PCI术后并发消化道出血应对策略 1.评估消化道出血严重程度（严重性） 2.评估活动性出血程度（活动性） 3.止血措施 4.终止DAPT策略 TIMI Definition Major ICH Hb ↓ ≥ 5 g/dl HCT ↓ ≥ 15% Minor Hb ↓ ≥ 3-4 g/dl HCT ↓ ≥ 10% -12% Minimal Hb drop 3 g/dl HCT drop 9% Chesebro JH. Circulation 1987;76:142-54. GUSTO Definition Severe or life threatening ICH Hemodynamic compromise requiring treatment Moderate Requiring transfusion Mild Not meeting criteria for Severe or Moderate GUSTO Angiographic Investigators. N Engl J Med 1993;329:1615-22. 1.评估消化道出血严重程度(1) 1.评估消化道出血严重程度(2) Rockall评分 积分≥5分为高危，3-4分为中危，0-2分为低危 0分 1分 2分 3分 年龄 60 60-79 ≥80 休克状况 无休克（收缩压100mmHg