他汀的心血管保护.ppt

血脂与动脉硬化 他汀的心血管作用机制 围PCI期他汀的作用 临床试验证据 他汀的作用机制 哪些多效性与他汀 在PCI围手术期的获益相关 PCI改变了冠脉血管壁状态 PCI无法改变什么？ PCI无法改变潜伏的易损斑块 PCI围术期仍然存在心脏不良事件风险 PCI手术还加重了什么？ 加重了炎症反应 PCI术再增加了什么？ 加重了血管内皮损伤 PCI手术是治疗冠脉急性闭塞和减少再狭窄的有效方法 近期效果明显，安全性高，创伤性小、恢复快、住院时间短 极大的改善了严重心血管病患者的生活质量和存活率 PCI对基础病变并不起作用，治疗后患者的心血管风 险仍较高 — PCI治疗后4年内，30％的患者将会发生严重心血管事件 — PCI治疗后5年随访中无心脏事件生存率仅为 50% — 有PCI治疗史的患者发生心血管事件的风险是没有明确动脉硬 化性疾病的普通人群的 5～7倍 CRP在冠心病的形成和发展中有以下几个方面的作用：①调节巨噬细胞摄入LDL，有助于泡沫细胞的形成；②刺激巨噬细胞产生血栓前组织因子；③激活粥样斑块内的补体系统导致斑块不稳定；④诱导黏附分子表达，如血管细胞黏附分子1(VCAM1)、ICAM1；⑤致敏内皮细胞，产生CD4+T细胞介导的细胞毒作用造成损坏。 一：抑制上皮细胞的活化，减少上皮细胞介导的炎症反应，稳定斑块。其机制如下 1.从基因转录水平抑制内皮素，粘附因子，炎症因子的表达，减少IL-1；IL-6,CD40，的生成从而抑制内皮细胞的炎症反应，血管舒张 2.促进上皮修复及抑制细胞衰老，促进上皮细胞增殖。使循环中内皮干细胞的数量增加，使移动到损伤部位，加速内皮化；还通过对细胞周期相关基因的作用来抑制细胞衰老促进增殖 二：炎症抑制作用 1.直接与淋巴细胞受体结合，阻止其与内皮细胞表面的粘附因子（ICAM-1)的受体结合 2。降低血管壁产生趋化因子（MCP-1) 上面为直接使斑块内的炎症细胞数量减少稳定斑块 3。减少单核细胞/巨噬细胞的激活降低蛋白水解酶（基质金属蛋白酶）的释放 4.对T淋巴细胞的作用：降低细胞毒性：抑制促炎 T辅助亚类（Th-1)刺激辅助亚类（Th-2)的抗炎活性 使T细胞内细胞因子产生转换网，从促炎因子（r 干扰素转换到抗炎因子IL-4或IL-10 5.降低单核细胞的促炎活性和粘附到血管壁上的能力 6.降低了炎症级联中细胞因子IL-6，IL-8.TNF-a，CD40配体的产生和释放，降低CRP的水平，取消了炎症的毒性效应 最终稳定斑块 三 他丁的抗血栓作用 内皮依赖的作用 1.炎症抑制及内皮完整：通过炎症因子水平的降低实现降低凝血酶的生成，减少TF，提高TM，激活蛋白C，激发内在的抗凝血级联反应，降低循环中的VWF水平，改变PAI/ tPA平衡促进纤维蛋白原溶解 非内皮依赖的作用-直接作用于循环 降低凝血因子VII水平；减少凝血酶原激活，减少凝血因子Va产生。减少凝血因子XIII活化；凝血因子V a失活；从而减少血栓形成或降低纤维蛋白原凝块的稳定性 四他 丁的免疫调节作用 通过对细胞因子的转换，减少炎症细胞数量及粘附力，减少血管壁潜在损伤的激活，调节免疫反应包括非血管病人的获益。 是细胞膜上富含胆固醇的区域，这个区域聚集了很多细胞信号受体，他丁类药物具有耗尽胆固醇筏内容物的作用而转变其功能，导致炎症信号减弱 相关试验证据 针对NAPLES II 专家述评 2008 ACC/AHA UA/NSTEMI指南强调ACS患者应早期、积极启动他汀治疗 入院后24小时内血脂检测结果已不是ACS的患者他汀治疗的前提，不论患者血脂水平如何都应立即启动他汀治疗 ……合理应用抗血小板、抗凝、他汀类、β受体阻滞剂及血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等药物能够明显降低PCI围手术期及术后长期不良心血管事件风险，对达到PCI预期效果和改善患者预后具有重要意义。 ——中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2009) 伴有急性冠脉综合征（ACS）的患者 推荐在ACS住院的头1-4天期间开始高剂量他汀治疗，使LDL-C达1.8mmol/l 对于使用高剂量他汀存在不良反应风险增加的患者(如老年人、肝损伤、肾损伤或与合用药物具有潜在药物相互作用)，应考虑应用较低剂量的强效他汀 在ACS后而他汀的剂量也相应地进行调整4-6周重新评估血脂，以确定血脂是否达标和相关的安全性问题， 接受经皮冠脉介入（PCI）的患者 在即将PCI前应考虑使用高剂量他汀强化治疗作为常规治疗，即使患者之前已接受了长期的他汀治疗(推荐等级 IIb B) PCI患者围手术期使用他汀治疗可显著降低心脏不良事件和死亡率 ARMYDA-ACS和瑞舒伐他汀的韩国研