拇指狭窄性腱鞘炎临床路径.doc

PAGE PAGE 8 拇指狭窄性腱鞘炎临床路径 （2016年版） 一、拇指狭窄性腱鞘炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为拇指狭窄性腱鞘炎（ICD10：M65.992） 行腱鞘切开术（ICD9CM-3：82.011） （二）诊断依据。 根据《手外科学》（第三版，2011年，人民卫生出版社）、《手外科手术学》（第二版，2010年，复旦大学出版社）、《格林手外科手术学》（第6版，北京积水潭医院译，人民军医出版社） 1. 病史：拇指屈伸活动受限，可伴有弹响，疼痛； 2. 体格检查：掌指关节掌侧局限性压痛，可有局部隆起，掌指关节平面可触及皮下结节性肿物，手指屈伸活动时可感到结节状肿物滑动及弹跳感，有时有弹响； 3. 辅助检查：必要时可行手部X片或彩超检查，明确有无骨关节异常或滑膜炎； （三）治疗方案的选择及依据。 根据《手外科学》（第三版，2011年，王澍寰编著，人民卫生出版社）、《手外科手术学》（第二版，2010年，复旦大学出版社）、《格林手外科手术学》（第6版，北京积水潭医院译，人民军医出版社） 1.全身状况允许手术； 2.保守治疗无效者需行手术。 （四）标准住院日为7-10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD10：M65.992 拇指狭窄性腱鞘炎疾病编码； 2.除外弥漫性肿胀，考虑肌腱滑膜炎的情况或肌腱断裂的情况； 3.除外对手术治疗有较大影响的疾病 (如心脑血管疾病、糖尿病等) 4.需要进行手术治疗。 （六）术前准备（术前评估）0-3天，所必须的检查项目。 1.血常规、血型、尿常规、肝肾功能血糖离子、凝血功能检查、感染性疾病筛查； 2.胸部X光片、心电图； 3.手部X线检查，必要时彩超检查； 4.其他根据患者情况需要而定：如超声心动图、动态心电图等； 5.有相关疾病者必要时请相应科室会诊。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）选择用药； 2.预防性用药时间为术前30分钟； 3.术后3天内停止使用预防性抗菌药物，可根据患者切口、体温等情况适当延长使用时间。 （八）手术日为入院第 3-4 天。 1.麻醉方式：局部麻醉或臂丛麻醉或全麻； 2.手术方式：腱鞘切开术； 3.术中用药：麻醉用药、抗菌药（根据情况）； （九）术后住院恢复5—6 天。 1.必要时复查的项目：血常规，肝肾功能，血糖离子； 2.术后用药： （1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）。 （2）其他对症药物：营养神经、改善循环、消肿、止痛等。 3.医生指导下手部功能锻炼。 （十）出院标准。 1.体温正常、常规化验无明显异常； 2.切口无异常； 3.无与本病相关的其他并发症。 （十一）有无变异及原因分析。 1.并发症：尽管严格掌握入选标准，但仍有一些患者因手术带来的一些并发症而延期治疗，如局部神经血管损伤、血肿、感染、严重肿胀影响功能锻炼等情况； 2.合并症：如患者自身有及较多合并症，如糖尿病、心脑血管疾病等，手术后这些疾病可能加重，需同时治疗，或需延期治疗。 二、拇指狭窄性腱鞘炎临床路径表单 适用对象: 第一诊断为拇指狭窄性腱鞘炎患者（ICD-10: M65.992） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7–10日 日期 住院第1天 住院第2天 住院第3天 (手术日前1天) 临床诊断与 病情评估 第一诊断为拇指狭窄性腱鞘炎 病情评估：评估病情有无明显变化 第一诊断为拇指狭窄性腱鞘炎 病情评估：评估病情有无明显变化 第一诊断为拇指狭窄性腱鞘炎 病情评估：评估病情有无明显变化 主 要 诊 疗 工 作 询问病史与体格检查 完成首次病程记录 完成大病历 开具常规检查、化验单 上级医师查房 确定诊断 上级医师查房与手术前评估 确定手术方案和麻醉方式 根据化验及相关检查结果对患者的手术风险进行评估，必要者请相关科室会诊 完成必要的相关科室会诊 完成术前小结、上级医师查房记录 完成术前准备与术前评估 签署手术知情同意书、自费用品协议书 向患者及家属交待病情及围手术期的注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： 手外科常规护理 二级护理 饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食） 临时医嘱： 血常规、血型 尿常规 凝血功能 肝肾功能血糖离子 感染性疾病筛查 胸部X光检查 心电图 肢体拍片（必要时） 局部浅表彩超（必要时） 长期医嘱： 手外科常规护理 二级护理 饮食医嘱（普食/流食/糖尿