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高雄市中山國民中學 教師轉介表(一級輔導)
壹、學生基本資料
姓 名
性別
□男 □女
生日
年 月 日
班 級
年 班
座號
導師
居住地址
聯絡方式
主要聯絡人： 關係： 電話：
其他聯絡方式： （例：居住地電話、主要照顧者手機、學生手機或其他聯絡方式）
特殊身分
1.□無
2.□有身心障礙手冊 障別 等級
3.□有重大傷病卡 4.□其他
其他教育資源
1.□特殊教育（說明：
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