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肺泡完全复张的临床标准----PaO2/FiO2 PaO2/FiO2400 PaO2 + PaCO2 400 （FiO2=1.0） 2.PaO2/FiO2变化5% 肺泡完全复张的临床标准---CT Borges JB, …, Amato MBP. Am J Respir Crit Care Med Vol 174. pp 1–11, 2006 PaO2 + PaCO2 400 (at 100% oxygen): 维持肺开放的可靠指标 达到PaO2 + PaCO2 400时： CT显示只有5% 的肺泡塌陷 PaO2 + PaCO2 400对塌陷肺泡的预测： ROC曲线下面积 0.943 Borges JB, …, Amato MBP. Am J Respir Crit Care Med Vol 174. pp 1–11, 2006 肺泡完全复张的临床标准--CT 肺泡复张的影响因素(1):肺内vs肺外源性ARDS ?1998年，Gattinoni等首先发现了因肺炎导致ARDS和因腹部疾病导致ARDS在病理改变和应用PEEP的疗效方面均有明显差异。 国外学者在动物实验中发现， ARDSp早期的病理改变局限在肺泡腔内，而ARDSexp相对来说肺间质水肿则更为明显。 Goodman等对33例ARDS患者（22例ARDSp，11例ARDSexp）的肺部进行CT扫描法发现，ARDSexp患者肺部毛玻璃样改变是肺实变的2倍，而ARDSp患者肺部毛玻璃样改变与肺实变基本相当。ARDSexp患者与ARDSp患者比较，肺部毛玻璃样改变多40%，而肺实变则少50%。 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 毒血症所致ARDSexp的CT影像 重症肺炎所致ARDSp的CT影像 麻醉导致的非炎症性肺泡塌陷 肺泡复张的影响因素(2): 病理特征 Rothen HU. Dynamics of reexpansion of atelectasis during general anaesthesia. Br J Anaesth 1999; 82: 551±6 Lim, et, al. Anesthesiology 2003; 99:71 ARDS导致的炎症性肺泡塌陷 Superimposed Pressure Opening Pressure Inflated 0 Alveolar Collapse (Reabsorption) 20-60 cmH2O Small Airway Collapse 10-20 cmH2O Consolidation ? (modified from Gattinoni) Regional Spectrum of Opening Pressures 肺泡复张的影响因素(3): 压力与时间 实现 open the lung and keep the lung open in the 24/26 pats Borges JB, …, Amato MBP. Am J Respir Crit Care Med Vol 174. pp 1–11, 2006 肺泡复张的影响因素(4): ARDS病程(早期 vs 后期) N=17 ARDS with a lung protective vent Early ARDS (n=9) vs Late ARDS (n=8, 7d) RM: PCV 2min at PIP 50cmH2O/PEEP PLIP Am J Respir Crit Care Med, 2002, 165:165–170 Paw [cmH2O] % Opening and Closing Pressures 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 0 10 20 30 40 50 Opening pressure Closing pressure 5 patients, ALI / ARDS From Crotti et al AJRCCM 2001. Some units can’t be kept open by any reasonable PEEP! 肺泡复张的影响因素(5): 循环耐受情况 肺泡复张的影响因素(6):可复张性 Clinical exp of Gattinonii 低可复张的ARDS患者 Higher PEEP: little benefit and may actually be harmful. 多数肺泡( 60 %)处于开放状态 高PEEP和肺复张对开放的肺泡可能是有害的 高可复张的ARDS患者 the use of higher PEEP levels seems appropriate
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