二乙质控标准.docVIP

2014年新增质控单位督查项目（30分） 评审项目 分值 评审要点 评审方法 扣分原因 得分 （一）科室管理和人员资质 6 建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，有质量评价和分析记录（每季度1次）。（2） 制定科室各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。（1） 麻醉科主任具高年资主治医生以上职称。麻醉医师经岗位培训，考核合格方能独立实施麻醉。全麻由主治医师以上主持执行。（1） 执行手术安全核查与风险评估制度，将麻醉并发症预防控制作为科室质量管理重点内容。（1） 制定主动报告麻醉医疗质量安全事件与隐患缺陷的制度，并定期整理分析。（1） 查文件： 各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。 手术安全核查与风险评估等相关制度。 现场检查： 查主动报告麻醉医疗质量安全事件与隐患 缺陷的相关资料。 查科室质量管理小组质量评价和分析记录。 查麻醉科主任资质。 查麻醉医师资质及麻醉人员培训考核记录（包括心肺复苏），全麻医师的资质。 查5份麻醉风险评估和手术安全核查记录。 （二）科室设置和服务管理 5 麻醉医师人数与手术台比例为 2：1 以上。（2） 实施麻醉药品管理制度，相关记录完整。（1） 制定手术用血制度与流程，建立麻醉科与输血科有效沟通机制。术中用血手续齐全，由医务人员领用，确保手术用血合理、安全。（2） 查文件： 麻醉药品管理制度。 现场检查： 查麻醉医师与手术台配置情况。 查麻醉药品管理的专职人员、领用核对记录、麻醉药品双人双锁、帐物相符。 根据手术用血的相关制度与流程，查领血的记录资料。 　  评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分 （三）病情评估和风险评估管理 5 制定麻醉与镇痛前病情评估制度。（2） 由具资质的麻醉医师进行风险评估，制定麻醉计划/方案。对高风险择期手术的麻醉进行麻醉前讨论。（1） 执行麻醉前访视及术后随访制度，访视率100%。（1） 查文件： 麻醉与镇痛前病情评估的相关制度。 现场检查： 查5份麻醉风险评估和计划/方案。 抽查5份高风险择期手术麻醉讨论记录。 抽5份手术病史查麻醉前、后访视记录。 （四）麻醉与镇痛管理 5 制定麻醉与镇痛操作分级与授权管理相关制度。（1） 麻醉前与患方有效沟通，告知麻醉方案及术后镇痛有关风险、利弊和其它可供选择方案，并签署知情同意书。（2） 麻醉全过程记入病史/麻醉单。麻醉意外、并发症处理及麻醉方法变更须经上级医师同意。有麻醉效果评定记录。（2） 查文件： 麻醉及镇痛操作分级与授权管理相关制度。 现场检查： 查5份手术病史麻醉前风险告知及知情同意书。 查5份手术病史或麻醉单，麻醉意外与并发症处理、麻醉方法变更的相关记录。 查5份手术病史中麻醉效果评定记录。  评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分 （五）麻醉复苏管理 5 麻醉后复苏室床位与手术台比≥ 1：3。（2） 每张复苏室床位配备吸氧、监护设备（包括无创血压和指末氧饱和度），复苏室配置抢救用药和呼吸机（≥1台）。（1） 麻醉复苏室须配备足够数量的医护人员，至少有1名麻醉医师。（1） 病员出入麻醉复苏室按制度要求，实施规范的全程观察，记录完整、正确。（1） 查文件： 麻醉复苏室出入标准。 现场检查： 查复苏室床位和设备配置。 查复苏室人员配置。 查5份复苏记录。 （六）镇痛治疗管理 4 有术后疼痛、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗指南或常规。（2） 医师掌握操作规程，使用合格的镇痛治疗器材与药品，记录镇痛治疗效果。 （2） 查文件： 镇痛治疗指南或常规。 现场检查： 查5份病史，各种镇痛治疗是否符合镇痛指南或常规以及镇痛效果记录。 查镇痛器材、药品是否合格。 查2名麻醉医师对镇痛治疗指南或常规的知晓情况。  单位 负责人 电子邮件 手机 人员编制概况 年度工作量 主要麻醉方式 特殊说明： 检查者： 检查日期： 年 月 日 受检医院名称（第一冠名）： 科主任签名确认：