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辽宁省护士执业注册
申请审核表
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辽宁省卫生和计划生育委员会制
填 表 说 明
1.本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。
2.用钢笔或者签字笔填写,内容真实,完整,字迹清晰。
3.本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写,第6项由有关医疗卫生机构填写,第7项由注册机关填写。
4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。
5.申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。
6.申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7.申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
8.申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。
9.照片为正面免冠白底彩色2寸近照。
护士执业注册申请审核表
填报日期: 年 月 日
1.申请人情况
正面免冠白底彩色
正面免冠白底彩色2寸近照
姓 名
性 别
民 族
出生日期
年 月 日
国 籍
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
通过护士执业资格考试时间
考试成绩
毕业学校
所学专业
学 位
学 历
毕业时间
学 制
健康状况
专业学习经历
2.拟聘用申请人的工作单位情况
工作单位名称
单位登记号
行政区划
邮政编码
单位电话
3.是否首次注册 是□ 否□
4.申请人工作详情
现技术职称
现工作科室
职务
工作类别
参加工作时间
工作经历
5.本人承诺对所有申报材料的真实性负责,如因上报虚假材料而造成的相关问题由本人自行承担。
申请人签名
6.拟聘用申请人工作单位意见(由工作单位填写)
工作单位意见:
同意□ 不同意□
法定代表人签字:
单位盖章
填写日期 年 月 日
7.注册机关意见(由注册机关填写)
准予注册□ 护士执业证书编号:
不准予注册□
不准予注册理由:
注册机关盖章
填写日期 年 月 日
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