精神科护理_记录书写存在的问题和对策.ppt

护理记录书写的内容 7、意外事件的发生及处理经过 8、病人请假外出的目的和时间、批准人、返回病房的时间及当时的病情 9、临时或特殊给药应记录药名、剂量、服药后病人反应情况 护理记录书写的内容 10、护理操作的内容应记录操作时间，关键步 骤 11、病人有症状时医生未给予处理意见，嘱 “观察”,观察同样也是医嘱，护士要记录 医生的全名和医嘱观察内容 。 12、死亡患者重点叙述抢救经过，抢救时间， 死亡时间 住院病人记录主要内容及要求 一级病人记录频率应介于危重和一般病人记录之间。根据病人情况每班或每天记录，病情有变化随时记录。内容主要包括：病情变化、护理措施、结果、评价。 二级三级病人根据病情可按照一般病人记录频率，每周1-2次。主要内容病情变化、康复训练、结果、评价等 住院病人记录主要内容及要求 危重病人记录按照《规范》日间每2小时应有一次记录，夜间至少4小时有一次记录，病情变化随时记录。时间准确到分。内容主要包括生命体征、意识、出入量、病情变化、治疗护理措施、结果、评价等。 住院病人记录主要内容及要求 记录时要注意三个“及时”和四个“时间” （1） 发现问题及时记录、采取措施及时记录、观察效果及时记录 （2）准确记录病情变化的时间、通知医师的时间、采取措施的时间、对病人履行告知义务的时间 记所做，做所记 小 结 护理记录是护士针对护理对象进行的一系列 护理活动的真实反映,它不仅是衡量护理质量，同时也是《医疗事故处理条例》规定的 法律证据。护理记录质量不仅反映护士个人 业务水平,同时也反映医院的整体护理水平。 护士应做到“写你所做的、做你所写的”,掌握 客观、真实、准确、及时、完整的记录原则。 谢 谢 谢 谢！ 放映结束 感谢各位的批评指导！ 让我们共同进步 存在的问题及分析 血糖偏低、血压偏高 应记录具体数字 神志不清 应记录具体的意识状态：嗜睡、昏睡、意识模糊或昏迷 进食睡眠可，一般情况可 衣着一般 存在的问题及分析 5、记录内容简单、抽象、公式化 、套用医学术语 如注意休息，适当劳动，而未描述不做那一类重体力劳动，休息是按照正常睡眠时间计算还是有特殊要求等。 加强营养，进清淡易消化、低脂低盐饮食等没有具体阐明哪些是利于患者康复的饮食。 存在的问题及分析 遵医嘱按时服药，定期检查，未说明医嘱的具体要求及应注重的事项、时限，定期复查的时间和内容 给予讲解疾病的相关知识，未描述讲解疾病的病因、临床表现、健康知识及转归等具体内容 简单笼统，缺乏针对性，使患者不知所从，护理记录的指导作用得不到发挥。 存在的问题及分析 6、护理记录不真实 、不及时、不准确 1、记录上描述健康宣教，口腔护理，督促或协助完成个人卫生，约束护理中协助翻身、活动四肢、协助小便或饮水喂食等措施但核实患者后并未落实到位。 把这些措施看成是护理记录书写不可缺少的一部分，而不认为是我们对病人必不可少的工作职责。违背了“记所做” 存在的问题及分析 2、漏记和补记现象? 对某些危重患者，病情已明显产生变化了，但护士对病情观察不细致，所以未能及时写下记录，待病情进一步恶化时再进行回忆性描述。 存在的问题及分析 3、涂改太多需要重抄时，在暂时找不到原记录的人员时，找人代抄，有的甚至代签姓名。 重抄记录需在24h以内完成 存在的问题及分析 例：医嘱15∶00开出持续低流量吸氧，立即执行。而护理记录单上17∶00才记录给持续低流量吸氧。如患者上午9∶00入院，医嘱1级护理，而11∶00才有一次护理记录。 体现出护理记录不及时 存在的问题及分析 4、输液滴数与实际速度不吻合 输液量为500 ml，滴数60滴/min，但1 个半h就输完了。 如：10：00开始输液，护士在记录上书写真实液体完毕时间（11：30）。违背了医嘱的内容。 存在的问题及分析 5、出入量不准确或计算有误 在计算输入量时很容易忽略计算安瓶器皿的药物。如2ml的vc、vb6、10ml的氯化钾等 计算出量时容易忽略计算痰液、汗水和呕吐物的数量。 存在的问题及分析 6、多数护士习惯把手头的治疗工作全部做完后才一起做文字记录，而不是动态地随时发现问题、随时解决并记录，忽略了记录的时限性。有的护士则利用空隙提前书