护理不良事分析报告.ppt

护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和为生命安全保驾护航的重任，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士的自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高自身整体素质，促进人类健康事业的发展。 小 结 谢 谢 ！ THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 LOGO LOGO LOGO 可编辑 可编辑 骨科：李梦静 目 录 护理不良事件的定义 1 护理不良事件的分类及分级 2 护理不良事件发生的相关原因 4 护理不良事件发生的人员特点 5 护理不良事件报告制度及流程 6 护理不良事件的影响 3 护理不良事件防范措施 7 护理不良事件分享 8 一、护理不良事件的定义 护理不良事件：是指在护理过程中发生的，不在计划中，无法预计到的或通常不希望发生的事件，通常称为护理差错或事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以常用护理不良事件来进行表述。 及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件 坠床 跌倒 患者自杀 烫伤 管路滑脱 用药错误 压疮 误吸 包括患者在住院期间发生的： 二、护理不良事件的分类 0 级：事件在执行前被制止； Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害； Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理； Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理； 三、护理不良事件的分级 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升 护理级别及紧急处理； Ⅴ级：永久性功能丧失； Ⅵ级：死亡。 延长病人住院 时间 增加病人痛苦 增加病人经济 负担 增加医院经济 负担 影响医院形象 影响护理队伍 形象 四、发生不良事件的影响 下例情况属于护理不良事件吗？　第几级 1)?口服药错发，但及时发现，未造成后果。 2)??静脉注射或输液：药液渗漏， 5cm面积10cm 。 3)??留取标本：时间延误，但没影响检验结果。 4)??病人发生压疮： Ⅱ度压疮。 5)??执行医嘱：没及时执行，但及时发现，未造成后果。 答案： 1）口服药：错发，造成组织器官可愈性损害。  Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理； 答案： 2)??静脉注射或输液：药液渗漏， 5cm面积10cm Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理； 答案： 3)?血液标本：溶血，造成病人血液浪费，报告延时。  Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理； 答案： 4)?病人发生压疮：Ⅱ度压疮。  Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理； 答案： 5) 执行医嘱：没及时执行，影响治疗效果，延长疗程和住院时间。 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害； 主要是与护理人员自身相关的因素 1、责任心不强，三查七对制度执行不到位 3、工作经验不足 5、护理质量考核不严格， 奖罚力度不够 2、专业理论及技能 水平低下 4、护理安全意识缺乏 6、护理人力资源配置不足， 工作繁忙 四、引发不良事件的相关因素 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 五、护理不良事件发生人员分布特色 六、不良事件分类占比情况 1.护理部及各科室具备防范、处理护理过失及争议的预案，并不断修改完善。 2.发生护理过失后，当事护理人员应立即报告护士长（组长或高年资护理人员）和当班医师，立即采取抢救措施，以减少和降低由于过失造成的不良后果。 3.发生护理过失后，护士长在24小时内口头或电话向上级汇报，重大过失应立即汇报科主任、科护士长和护理部。向上级汇报后，填写“护理意外事件上报系统”，及时提交护理部，不得隐匿或不按时上报。如有隐匿，一经查实，除追究领导及当事人的责任外，加倍扣科室质量分。 4.发生护理不良事件的有关记录、造成过失的药品和器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定之用。 5.护理不良事件发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，分析原因，吸取教训，做好质量改进。 6.护理部每季度在质量管理委员会会议上反馈讨论护理不良事件，提出相应整改措施及处理意见。 7. 科室鼓励护理人员积极、主动报告护理安全（不良）事件和隐患