护理不良事分析讨论.ppt

THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 病人走失原因分析 医院环境因素； 护士未及时根据病人年龄、疾病及生活习惯进行正确评估是否有走失的危险性； 未给予病人戴上手腕带； 护士管床职责及宣教不到位 手术室所发生的不良事件原因分析 未落实“手术安全核查制度”； 未落实“手术室查对制度”。 不良事件原因分析—共同点 第1位 评估不足 第2位 沟通不良 第3位 疾病因素 第4位 管理不当 第5位 违规操作 第6位 培训不到位及个人能力欠缺  第7位 个人自律性差 第8位 医嘱错误 第9位 护理安全意识缺乏 第10位 其他原因 不良事件原因分析—共同点 护理不良事件的防范对策 加强培训与教育； 加强法律意识，确立护理安全信念，营造护理安全文化； 创造安全的住院环境； 严格落实护理核心制度，对有疑问医嘱，一定要查清楚才能执行，不要主观臆断； 护理不良事件的防范对策 完善专科护理工作指引和操作流程； 正确、认真、及时评估患者，加强健康宣教，保证沟通工作的及时性、有效性； 严格遵守技术操作规程； 护理不良事件的防范对策 加强自身业务与能力的方式、方法； 善用各种告知书和评估表； 加强低年资护士整体素质的培养，提高护理安全防范能力。 假如： 你在护理工作中发生了不良事件怎么办？？？ 主动上报有何意义？ 鼓励主动报告不良事件，积极上报者不惩罚，不上报者，在质量检查中被发现后，给予严肃惩罚。 1、当事人积极主动上报，事件起因、经过、结果比较熟悉，能比较真实的记录事件过程，找到发生的根本原因。 2、出现不良事件能够得到及时有效的处理。 3、通过及时的与大家分享错误，避免了同行发生类似错误。 4、为管理者提供医疗安全管理的真实依据。 主动上报有何意义？ 鼓励上报是为了避免类似错误的重现，是为了减少不良事件的发生率。 发生了严重不良事件不仅是一个人的事，与病人性命、医院发展息息相关。 主动上报有何意义？ 护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断增强责任心，加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。 主动上报有何意义？ 护理工作环环相扣！ 护理安全人人有责 任何阶段、任何护理人员都是关键！ 护理不良事件是可以预防的！ 护士要有一双愿意工作的手和一颗善良的心。 ----南丁格尔 医院吸引病人靠医生，留住病人靠护士。 病人可以没有高州中医院，但高州中医院不可以没有病人。 做好护理工作尤其重要 谢 谢聆听！ THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 可编辑 可编辑   哈哈！！！ 今天就要上班了， 有活干才会有饭吃！ ——护理工作与病人安全关系 非常密切 有研究表明，临床护理工作与病人安全相关性指标，如：病人抢救成功率、病人的并发症、卧床病人压疮、给药错误等等有密切关系。 发生护理不良事件的类别: (一) 给药错误（包括种类错误、剂量错误、 途径错误）； (二) 操作失误； (三) 发生压疮； (四) 管路脱出； (五) 病人跌倒坠床； (六) 服务态度不好引发纠纷等。 …… 发生护理不良事件的影响 增加 病人痛苦 延长 病人住院时间 增加 病人经济负担 增加 医院经济负担 影响 护理团队 影响 医院形象 护理不良事件定义 不良事件定义（medical adverse event）是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中， 任何可能影响病人的诊疗结果、 增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。 报告范围： 凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。 不良事件的等级 Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 不良事件的等级 Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。