妊娠合并甲状腺疾病.doc

妊娠合并甲状腺疾病 学习前先熟知甲状腺功能相关的几个名称：TSH血清促甲状腺素、TT4/FT4血清总/游离甲状腺素T4、TT3/FT3血清总/游离甲状腺素T3、TPOAb甲状腺过氧化物酶抗体、TGAb甲状腺球蛋白抗体、TRAb促甲状腺素（TSH）受体抗体。 1 妊娠期甲状腺激素水平的生理性变化 ????????正常妊娠时母体甲状腺激素水平和代谢发生改变。首先甲状腺激素结合球蛋白（TBG）增加、半衰期延长，达到非妊娠时基值的2~3倍，这种变化从妊娠6~10周开始，并持续妊娠的全过程。其次，妊娠时血清hCG浓度逐渐增加，在妊娠3个月达到高峰，hCG与血清促甲状腺激素（TSH）的化学结构相似，故其对甲状腺细胞TSH受体有刺激作用。hCG在妊娠8~10周达到高峰时TSH同时达到最低，呈镜像，少数孕妇表现为妊娠甲亢综合征（SGH）或者称妊娠一过性甲状腺毒血症（GTT），多与hCG增多对甲状腺的过度刺激相关。另外，妊娠早期Ⅱ、Ⅲ型脱碘酶（DIO3）在胎盘及子宫组织上明显表达，继而促进T4内环脱碘酶脱碘为反T3及T3脱碘成3，3’-T2，造成生理活性的T3、T4减少，DIO3在发育期机体内的表达量较高，相对于成年机体而言，其在胚胎期分布更为广泛，在胎儿甲状腺激素局部调节中起重要作用，还有妊娠生理期B超75%甲状腺体积增大20%，母血“稀释”，“碘饥饿”等。 2 妊娠期甲状腺疾病的筛查策略和诊断标准 2.1 ???筛查对象????2015年ACOG妊娠期甲状腺疾病指南中不推荐在普通人群中开展甲状腺疾病的筛查，而只对存在甲状腺疾病高危因素者进行目标筛查［3］。高危人群包括：甲状腺疾病史和（或）甲状腺手术史或131碘治疗史和（或）头颈部放射治疗史、甲状腺疾病家族史、甲状腺肿、甲状腺自身抗体阳性、1型糖尿病或自身免疫性疾病、有甲减或甲减的症状或临床表现、年龄大于30岁、流产、早产或不孕史；多次怀孕≥2次；病态肥胖（BMI≥40）；服用碘胺酮或锂盐，或者近期进行了含碘显影剂的检查；居住在中度或重度碘缺乏的地区等。但是，考虑到我国实际的群体保健水平，诸如甲状腺自身抗体阳性等异常绝大多数都是孕期首次发现。有研究显示，目标筛查会导致30%~80%的妊娠期甲状腺疾病漏诊，针对国内孕妇人群的研究漏诊尤为严重［4-5］。因此，仍然推荐遵照2012年中华医学会内分泌学分会和中华医学会围产医学分会制定的《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》建议，支持国内有条件的医疗机构对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病的筛查。 2.2 ???筛查策略????甲状腺素可直接影响胎儿大脑发育，不同发育阶段母体甲状腺对脑发育作用不同，在妊娠前半期，即20周以前，由于胎儿甲状腺功能尚未建立，大脑发育所需要的甲状腺素主要来自母体，尤其妊娠早期（12周前），胎儿的甲状腺素完全由母体提供，母体甲状腺素缺乏可以导致后代的智力发育障碍，对于有条件的单位和个人，推荐计划妊娠期间或确定妊娠后尽早（8周前）行甲状腺功能筛查，以尽早发现甲状腺功能异常，尽早干预矫正，减少对妊娠的影响［6］。 ????????妊娠期甲状腺疾病的筛查指标包括：血清TSH（通过评估当地人群的数据建立妊娠三期特异性的血清促甲状腺素参考范围）、游离甲状腺素（FT4妊娠16周后查TT4更稳定）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体(TGAb)。2015年ACOG推荐TSH的参考标准：妊娠前3个月（T1）为0.1~2.5 mU/L；妊娠期中间3个月（T2）为0.2~3.0 mU/L；妊娠期后3个月（T3）为0.3~3.0 mU/L 。但是数据显示，我国妇女妊娠T1期TSH的正常上限远远高于2.5mU/L［7］，而且不同厂家的检测试剂结果也存在较大差异。建议不同地区或各医疗机构通过统计正常妊娠妇女甲状腺功能检测的95%CI，建立本身特有的TSH、FT4正常值范围。如果无法得出内部或可借鉴的妊娠期特异的TSH参考范围，可以使用~4.0mU/L，2014年欧洲甲状腺协会（ETA）发布的关于《孕妇与儿童亚临床甲状腺功能减退指南》也强调了不同人群、种族建立TSH、FT4正常参考范围的必要性［8］。推荐孕4~6周妇女采用未孕妇女的诊断标准；孕7~12周者采用妊娠早期特异性TSH参考范围。促甲状腺素受体抗体（TRAb）--有Graves病的治疗史，在妊娠早期开始做甲状腺功能检查时，推荐测定；如果妊娠早期高，在18-22周时应该重复测定，如果低不需要再做；如果确认怀孕时，孕妇正在服用抗甲状腺药物治疗Graves甲亢，推荐测定；如果整个妊娠中期需要服用抗甲状腺药物治疗Graves病，推荐在18-22周重复测定；如果18-22周时TRAb升高，或者孕妇在妊娠晚期服用抗甲状腺药物，在妊娠晚期30-34周需要再次测定，以评估是否需要进行新生儿和产