慢性心力衰竭诊断与治疗.ppt

可编辑 可编辑 慢性心力衰竭的诊断与治疗2018 心力衰竭的分类和诊断标准 心衰是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等 。根据心衰发生的时间、速度，分为慢性心衰和急性心衰。多数急性心衰患者经住院治疗后症状部分缓解，而转入慢性心衰；慢性心衰患者常因各种诱因急性加重而需住院治疗。 中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018. 中华心血管病杂志, 2018, 46(10): 760-789. 慢性心力衰竭的诊断疗程 BNP100ng/L、NT-proBNP300ng/L通常可排除急性心衰。BNP35ng/L、NT-proBNP125ng/L时通常可排除慢性心衰。诊断急性心衰NT-proBNP水平应根据年龄和肾功能进行分层：50岁以下患者 NT-proBNP 水平450ng/L，50岁以上900ng/L，75岁以上应1800ng/L，肾功能不全（肾小球滤过率60ml/min）时应1200ng/L。经住院治疗后利钠肽水平无下降的心衰患者预后差。 中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018. 中华心血管病杂志, 2018, 46(10): 760-789. 慢性HFrEF的治疗流程 心衰患者的心脏植入型电子器械治疗主要包括 2项内容：（1）CRT，用于纠正心衰患者的心脏失同步以改善心衰；（2）ICD治疗，用于心衰患者心脏性猝死的一级或二级预防。 （1）对所有新诊断的 HFrEF患者应尽早使用 ACEI/ARB和 β受体阻滞剂（除非有禁忌证或不能耐受），有淤血症状和/或体征的心衰患者应先使用利尿剂以减轻液体潴留。先用 β受体阻滞剂和先用ACEI/ARB并无区别。当患者处于淤血状态时，ACEI/ARB 耐受性更好；若患者无明显水肿而静息心率比较快时，β 受体阻滞剂耐受性会更好。部分 HFrEF 患者可同时给予小剂量 β受体阻滞剂和 ACEI/ARB。两药合用后可交替和逐步增加剂量，分别达到各自的目标剂量或最大耐受剂量。（2）患者接受上述治疗后应进行临床评估，根据相应的临床情况选择以下治疗：①若仍有症状，eGFR≥30 ml·min-1·1.73 m-2、血钾 5.0 mmol/L，推荐加用醛固酮受体拮抗剂；② 若仍有症状，血压能耐受，建议用 ARNI 代替ACEI/ARB；③若 β 受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，窦性心率≥70次/min，LVEF≤35%，可考虑加用伊伐布雷定；④若符合心脏再同步化治疗（CRT）/植入式心脏复律除颤器（ICD）的适应证，应予推荐。以上治疗方法可联合使用，不分先后。（3）若患者仍持续有症状。可考虑加用地高辛。（4）经以上治疗后病情进展至终末期心衰的患者，根据病情选择心脏移植、姑息治疗、左心室辅助装置的治疗。 中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018. 中华心血管病杂志, 2018, 46(10): 760-789. 慢性HFrEF日常管理与药物推荐 慢性 HFrEF治疗目标是改善临床症状和生活质量，预防或逆转心脏重构，减少再住院，降低死亡率。一般性治疗包括去除心衰诱发因素，调整生活方式。1. 限钠（3 g/d）有助于控制 NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级心衰患者的淤血症状和体征。心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入2 g/d。一般不主张严格限制钠摄入和将限钠扩大到轻度或稳定期心衰患者。2. 轻中度症状患者常规限制液体并无益处，对于严重低钠血症（血钠130mmol/L）患者水摄入量应2 L/d。3. 心衰患者宜低脂饮食、戒烟、减轻体重。4. 严重心衰伴明显消瘦（心脏恶病质）者，应给予营养支持。5. 失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。6. 临床情况改善后在不引起症状的情况下，应鼓励进行运动训练或规律的体力活动。 中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018. 中华心血管病杂志, 2018, 46(10): 760-789. 慢性HFrEF药物治疗 一、利尿剂消除水钠潴留，有效缓解心衰患者的呼吸困难及水肿，改善运动耐量。恰当使用利尿剂是心衰药物取得成功的关键和基础。若利尿剂用量不足，会降低对 ACEI的反应，增加使用 β受体阻滞剂的风险。另一方面，不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足，增加发生低血压、肾功能恶化和电解质紊乱的风险。 1. 适应证：有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂。 2. 禁忌证：（1）从无液体潴留的症状及体征；（2）痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证；（3）已知对某种利尿剂过敏或者存在不良反应。 托伐普坦禁忌证：低容量性低钠血症；对口渴不敏感或对口渴不能正常反应；与细胞色素 P4503A4 强效抑制剂（依曲康唑、克拉霉素等）合用；无尿。 3. 应用方法