护理不良事分析与防范.ppt

主动上报有何意义？ 鼓励上报不良事件，积极上报者不惩罚，对隐瞒不报者在质量检查中被发现后，给予惩罚。 1、当事人积极主动上报，事件起因、经 过、结果比较熟悉，能比较真实的记录 事件过程，找到事件发生的根本原因。 2、出现不良事件能够得到及时有效的处 理。 3、通过及时的与大家分享错误，避免了 同行发生类似错误。 4、为管理者提供医疗安全管理的真实依 据。 给药差错的现状 在国内，调查发现，药物治疗失误占护理差错的78％。给药差错中有27.3％未及时上报。 有的护士认为发生的事件如果没有给患者带来伤害，或是没有导致严重的后果，没有严重到需要去报告。例如，护士发现给药忘记或遗漏了，之后再给予，他们认为错误已被弥补，不是差错了，静脉给药速度过快、过慢，护士认为不值得报告。 没有人愿意故意犯错 人谁无过？过而能改，善莫大焉 对事，不对人 重视每一件小事，透过小事预防 海恩法则：是德国飞机涡轮机的发明者帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出: 每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。 海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。 鼓励上报是为了避免类似错误的重现，是为了减少不良事件的发生率。 发生了严重不良事件不仅是一个人的事，与病人性命、医院发展息息相关。增加病人痛苦，增加病人费用，影响医院效率，影响医院信誉 护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断增强责任心，加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。 护理工作环环相扣！ 护理安全人人有责！ 任何阶段、任何护理人员都是关键！ 任何不良事件都是可以预防的! 护士要有一双愿意工作的手和一颗善良的心 —— 南丁格尔 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 * * * 举例：头孢哌酮钠（麦道铋）戒酒硫样作用，用药期间和停药后3天避免饮酒。头孢哌酮舒巴坦也应避免饮用含酒精的饮料、鼻饲等胃肠外给予酒精成分的高营养制剂 * * 高锰酸钾事件：外用药，患者口服，造成纠纷。 * * 举例:甘露醇与左氧氟沙星 前者滴注时间15-30分钟 后者滴注时间每250ml不得少于2小时、每500ml不得少于3小时。 * 案例1： 2000年2月16日13点，高知红十字医院的一名护士为一位69岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的静脉滴注通路，输液按计划进行。可是在17日1点10分，护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出，医护人员立即将患者移往ICU，但患者终因失血过多死亡。(简化流程) 案例2： 2000年3月2日20点，一位患脑神经系统疾患的17岁女性患者在京都大学医学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下：2月28日18点，一位20多岁的护士发现该患者使用的蒸馏水（用于人工呼吸机加湿器）已用完，便予以更换。可她错将酒精当作蒸馏水放于患者床下，各班护士每隔2h为患者用注射器抽吸数十毫升加入加湿器，就这样直到患者出现发热等感染症状且病情急剧恶化时，一位护士于3月4日23点才解明原因。此时，时间已过了53h，错误操作也经过了数名护士之手，加入的酒精约600~700ml，由于未能及时采取酒精中毒治疗措施，患者不幸死亡。(工作态度不严谨) 案例3： 2000年4月9日8点45分东海大学医学部附属医院的一名护士在给一位一岁半的女患儿推注口服药液时（共7种药物，溶解后约5ml的量），同样未经鼻饲管注入，而误注入患儿的静脉滴注通路，致使患儿于次日19点29分死亡。(工作态度不严谨，给药途径错误) 案例4： 2000年5月10日，在札幌市中村纪念 医院一位62岁的脑出血女性患者，由于护士错误输血而死亡。4月24日17点15分，护士在给该患者输血前没有注意到这个病房的床位发生了变化，错误将其他患者备用的“A”型血液输给了本来是“B”型血的该患者，当这位护士发现错误时，血液已被输入约50ml，结果该患者因急性肾功能衰竭16d之后死亡。（执行查对制度不严） 案例5