护理不良事培训.ppt

护理不良事件案例一 护理人员乙继续完成医嘱。乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中，病人多次提出“手臂疼及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素药物刺激静脉所致，并且解释说：“因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快”。 经过6个小时，输完了500毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。 护理不良事件案例一 又过了6个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护理人员乙才向医生和院长报告。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系到救护车暂行对症处理。两天后，病人右前臂远端2／3已呈紫色，只好乘拖拉机送往上级医院。 为等待家属意见，转院后第三天才行右上臂中下1／3截肢术。术后伤口愈合良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后一周死亡。 护理不良事件案例一 后经医疗事故鉴定委员会鉴定，结论为： 一级医疗责任事故 护理不良事件案例二 患者，女，63岁。因慢性支气管炎合并感染、肺气肿而收入呼吸科32床。入院后经抗感染、对症治疗等，病情明显好转。住院第6天上午9时，值班护士做治疗时未进行三查七对，误将同病房33床患者的氨苄青霉素1.0g，给32床患者静脉注射，导致患者出现心前区不适，严重发绀，呼吸困难，并最终因过敏性休克抢救无效死亡。 此事件后经医疗事故鉴定委员会鉴定，结论为： 一级医疗责任事故 发生在我院的严重护理不良事件 2012年发生一起重大护理不良事件，我院产科病区一新生儿意外窒息死亡，此事件的具体经过：2012年12月25号6：30分产科护士XX在给213床，住院号：99828，王莉产妇的新生儿测量体温时，发现新生儿体温不升，复测仍为不升。因新生儿与产妇同睡在一张床上，随即观察新生儿发现其无反应、立即抱起新生儿至产房并通知产科医师及麻醉科医生进行抢救，经全力抢救仍无效，宣布患儿因发生窒息意外，抢救无效于7：00时死亡。 此事件患者虽未与医院打官司，选择与医院协商 解决，但医院为此付出巨大经济损失。 发生在我院的护理不良事件原因分析 新生儿意外窒息死亡原因 其他原因 管理因素 行为因素 认知因素 安全防范意识差 责任心缺失 思想上未引起重视 安全警示教育不足 重点时段关注不够 工作制度不健全 未按分级护理要求巡视病房 护士发现新生儿睡产妇身边预见性不足 宣教、告知不到位 患者自身安全意识欠乏 此护理不良事件整改措施 整改措施：一、从管理层面：1、加强护理人员的安全警示教育与培训，提升护理人员的安全防范意识，健全工作制度，各病区修订针对性的入院宣教告知书，并让患者或家属签字，（产科入院告知书中增加内容：请让婴儿睡在单独的婴儿床上，不要与产妇同睡一张床，以防发生窒息等意外）。 2、经护士长会议讨论决定，制定病房巡视卡，挂在每个病房的门后，从2013年01月01日起实施，各班根据级别护理要求做好巡视并签名。 3、各病区护士长加强督查，关注薄弱环节及重点时段的护理质量。 此护理不良事件整改措施 二、从行为和认知方面： 1、提升护理人员的工作责任心，注重慎独精神的培养，严格执行分级护理工作制度，按患者护理级别要求做好巡视工作。 2、加强学习应急预案，在发生紧急意外情况时能沉着、冷静处理，把不良后果降到最低。 3、做好安全告知，明确告知产妇喂奶后必须把婴儿放在婴儿床上，以防发生窒息等意外事件，巡视过程中如发现婴儿和产妇同床必须予以分开。 此护理不良事件整改措施 三、其他方面： 对产妇及家属进行安全告知，提升产妇和家属的安全防范意识，提高其依从性，使其自觉遵守医院的规章制度，执行入院告知中的内容。 对此事件在全院范围内通报，起警示作用，对当事人扣发奖金并书面检讨，科室护士长扣发奖金。 护理不良事件案例 1330床病人月经期，护士未及时通知手术室取消手术，导致病人入手术室麻醉师发现才终止手术。（2013-03-07） 此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？ 0级：事件在发生前被制止 发生的原因是：入院评估不到位，与其他部门未及时沟通 护理不良事件案例 痔科一患者术后复查血脂、血糖，值班护士使用抗凝管去抽血，检验科发现标本不符合要求，通知科室重新抽血。（2013-03-07） 此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？ II级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行 临床观察及轻微处理（患者重复穿刺痛