护理不良事的分类与上报流程.ppt

Page ? * Page ? * Page ? * 可编辑 Page ? * 可编辑 护理不良事件的分类与上报 钱兰芳 主要内容 定义 分类 上报流程 何谓护理不良事件？ 是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的，或通常不希望发生的事件。包括患者在住院期间发生的跌倒、坠床、压疮、给药差错、管道脱落、药物外渗、输液反应、走失、误吸或窒息、烫伤等及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。 我院护理不良事件分类  I类差错（严重差错） II类差错 Ⅰ类差错（严重差错） 指在护理工作中，由于责任心不强，查对不严，违反操作规程或技术水平低，等原因所造成的错误，给病人造成痛苦，延长治疗时间，增加经济负担，但未造成死亡、残废或组织器官损伤导致功能障碍的情况。 常见的事例 对危重病人观察不仔细，未做床头交接班，对感染性或出血性等疾病，不按时及随时观测生命体征及病情变化，发现问题不及时，贻误治疗。 应用特殊药物，如洋地黄、胰岛素、氯化钾等，因注射方法或剂量不正确而发生反应者。 输血不能按规程操作导致浪费者。各种穿刺活检，特殊化验标本取错，损坏或遗失。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 常见的事例 对患有心功能不全、严重脱水、各种休克、消化道大出血等病人，未能按医嘱及时进行静脉推注药物和补充液体，影响疗效或引起明显副作用。 静脉输液中液体渗入皮下，造成局部组织感染坏死。护理工作中，因护理不当，造成II度褥疮、或热疗、保暖造成的灼伤，灼伤占体表面积0.25%，深度或浅II度类以上，短期治疗难以愈合者。 Ⅱ类差错 指由于护理人员在工作中的错误，造成病人一般性痛苦或错误性质虽严重，但未造成病人任何不良反应者。 常见的事例 错服、漏服重要药物或处理医嘱错误而影响病人治疗但无严重后果者。凡规定做皮试而未做，但用药后无不良反应者（青霉素例外），或做了皮试未及时观察且又不重做者。 因护理不当，发生占体表面积0.25%的灼伤，在短期内治愈者。 常见的事例 静脉注入一般性药物渗出血管外，造成较大范围肿胀，但未造成感染；静脉注射刺激性药物渗出血管外，但未造成坏死。 属视野内管理的病人，违反管理规定，被其他人轻度伤害或自伤或伤人，增加病人痛苦。 发生护理不良事件 病房护士长 相关人员现场了解情况,作相关登记并跟踪事件发展情况 根据具体情况，实施相应护理工作流程、预案、程序，同时通知医生，积极采取相关补救措施 片区护士长 12小时内向护理部汇报情况 密 切 观 察 病 情 变 化 做好相关人员的安抚沟通工作 处理,整改,反馈,及复查 护理不良事件上报流程图 认真严谨，杜绝差错！ 谢谢大家！ THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 Page ? * Page ? * Page ? * 可编辑 Page ? * 可编辑