2017年版中国糖尿病足诊治的指南.ppt

(一)神经系统检查 2．震动觉： 该检查是对深部组织感觉的半定量检查。在进行前，首先将振动的音叉柄置于患者乳突处让其感受音叉的振动，然后分别置于双足的骨性凸起部位进行比较检查(第1跖趾关节内侧，内外踝)。 3．踝反射、痛觉、温度觉： 这3种检查方法，也可以应用于糖尿病周围神经病变的诊断。 4．神经传导速度(nerve conduction velocity，NCV)： 过去被认为是DPN诊断的金标准[4]，通常认为有两项或以上NCV减慢者结合其他症状体征及辅助检查可考虑存在DPN。 (二)血管病变检查 1．体检： 通过触诊，扪及股、腘、足背动脉和(或)胫后动脉搏动了解下肢血管病变；通过Buerger试验了解下肢缺血情况。 2．皮肤温度检查： 红外线皮肤温度检查是一种简单、实用的评估局部血供的方法，最好采用温度差判断肢体血供。 3．踝动脉－肱动脉血压比值，又称踝肱指数(ankle brachial index, ABI)： ABI反映的是肢体的血运状况，正常值为0.9～1.3，0.71～0.89为轻度缺血，0.5～0.7为中度缺血，0.5为重度缺血，重度缺血的患者容易发生下肢(趾)坏疽。如果踝动脉收缩压过高，如高于200 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)或ABI1.3，则应高度怀疑患者有下肢动脉钙化，部分ABI正常患者，可能存在假阴性，可采用平板运动试验或趾臂指数(TBI)测定来纠正。 4．经皮氧分压(transcutaneous oxygenpressure，TcPO2)： 正常人足背TcPO240 mmHg；如30 mmHg提示周围血液供应不足，足部易发生溃疡，或已有的溃疡难以愈合；如TcPO220 mmHg，足溃疡几乎没有愈台的可能。 (二)血管病变检查 5．血管影像检查： 包括动脉彩色多普勒超声检查、CT血管造影(CTA)、磁共振血管造影(MRA)和数字减影血管造影(DSA)。血管彩色多普勒检查具有无创、简便的特点，可以了解动脉硬化斑块状况及有无动脉狭窄或闭塞，适用于血管病变大范围筛查。CTA和MRA具有成像清晰的特点，可以显示血管有无狭窄或闭塞，但准确率低于DSA。对于肾功能正常者，CTA目前可作为糖尿病足下肢血管病变的首选影像学检查手段。DSA仍是诊断下肢血管病变的金标准，可以准确显示动脉堵塞状况及侧支循环建立情况，对外科治疗方案的选择有重要作用。 糖尿病足的筛查内容和频率 筛查频率： 所有糖尿病患者：初诊及每年1次 足部感觉缺失者：每季度1次 足底有溃疡者：1-3周 中国2型糖尿病防治指南(2013版).中华糖尿病杂志.2014;(6)7:472-475 基层糖尿病规范化诊疗手册.人民军医出版社.2014年3月:73-79 筛查内容 神经病变 周围血管病变 足的症状 有无感觉异常 足的体征 皮肤颜色、手感 10g尼龙丝 128Hz音叉检查震动觉 用针检查两点辨别感觉 用棉花絮检查轻触觉、足跟反射 触诊足背动脉和胫后动脉搏动 评估踝动脉/肱动脉比值 筛查内容： 五、糖尿病足的诊断 (一)糖尿病下肢血管病变的诊断 诊断依据：(1)符合糖尿病诊断；(2)具有下肢缺血的临床表现；(3)辅助检查提示下肢血管病变。静息时ABI0.9，或静息时ABI0.9，但运动时出现下肢不适症状，行踏车平板试验后ABI降低15%～20%或影像学提示血管存在狭窄。 五、糖尿病足的诊断 (二)糖尿病周围神经病变的诊断 明确的糖尿病病史；在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；临床症状和体征与DPN的表现相符；以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为DPN：(1)温度觉异常；(2)尼龙丝检查，足部感觉减退或消失；(3)振动觉异常；(4)踝反射消失；(5)NCV有2项或2项以上减慢。 排除其他病变如颈腰椎病变(神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变)、脑梗死、格林－巴利综合征、严重动静脉血管性病变(静脉栓塞、淋巴管炎)等，尚需鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。 五、糖尿病足的诊断 (二)糖尿病周围神经病变的诊断 个别学者对DPN诊断进行分层，第1层指有DPN的症状或体征(踝反射、压力觉、振动觉、针刺觉、温度觉任意1项体征为阳性)，同时存在神经传导功能异常，可确诊；第2层指有DPN的症状及1项体征为阳性，或无症状但有2项及以上体征为阳性，可临床诊断；第3层指有DPN的症状但无体征或无症状但有1项体征阳性，为疑似诊断；第4层指无症状和体征，仅存在神经传导功能异常，为亚临床诊断[5]。 (三)糖尿病足感染 (四)糖尿病足的分类、分级 糖尿病足的表现为感染、溃疡和坏疽。溃疡依据病因可分为神经性、缺血性和混合性溃疡；坏疽的性质可分为湿性坏疽、干性坏疽和混合