病案首页规范填写与主要诊断和主要手术的选择原则2013.ppt

例2：新生儿肠炎 新生儿脓疱疮 新生儿脐炎 新生儿败血症 正确写法： 主要诊断：新生儿败血症 其它诊断：新生儿肠炎 新生儿脓疱疮 新生儿脐炎 要遵重临床医师的选择，大多数是正确的。 例3：主要诊断：亚急性心内膜炎（草绿链球菌） 其它诊断：风湿性心脏病 二尖瓣狭窄即关闭不全 二尖瓣前叶赘生物 主动脉关闭不全 肺动脉高压 心功能Ⅰ级（NHYA分级） 慢性乙型病毒性肝炎 慢性丙型病毒性肝炎 轻度贫血 糖耐量异常 陈旧性胫腓骨折内固定手术后 18、新ICD-10第十五章中把妊娠、分娩、产褥期（Ooo-O99）归类于母亲和胎儿。第十六章起源于围产期的某些情况（P00-P96)也归于母亲和胎儿情况，妇产科的情况比较复杂主要诊断填写归纳有11种情况 ①以子宫的良性肿瘤， 恶性肿瘤， 盆腔、附件炎症， 子宫内膜异位症， 先天性生殖器畸形， 各种瘘、附件的各种囊肿， 以及女性生殖器官疾病等 而住院的治疗，以上疾病都可以作主要诊断。 ②以妊娠、妊娠呕吐、妊娠中毒， 自然流产、稽留流产， 合法人工不全流产， 非法人工不全流产， 治疗性不全流产 ， 计划生育性不全流产， 企图流产失败， 滋养叶疾病（恶性葡萄胎）， 异位妊娠， 妊娠晚期出血， 妊娠高血压综合症， 产后出血， 早产， 过期妊娠， 死胎等疾病住院治疗均为主要诊断。 ③特别提醒治疗性流产和计划生育性流产的病人出院病案首页的主要诊断，须把早孕（妊娠多少周？）、中期妊娠 、作为出院主要诊断。 而药物性引产术、诊刮术、钳刮术、电吸术、药物引产+刮宫术、等选写在病案首页的背面手术栏目之内。 ④与计划生育有关状态(或问题)主要诊断选写 例如：宫内环、 宫内环下移、 宫内环嵌顿 宫内环断裂等以上类似问题均可作为出院主要诊断。 但把取环+诊刮术、 腹腔镜下取环+诊刮术、 药物性引产+刮宫术、等等放在此病案首页背面手术栏目中去。 ⑤为安全分娩，正常妊娠分娩可作为主要诊断。 例：妊娠40周孕1产1，自然分娩或无指征性手术分娩，母婴没有任何其他情况，出院时把妊娠40周孕1产1作为主要诊断。 其主要目的是保证母婴平安和母亲产道不变。 ⑥以异常分娩，选择危害孕产妇最严重的“梗阻性分娩”或“异常分娩”作为主要诊断。 梗阻性分娩（胎儿原因） ●胎位异常：头盆不称 胎位不正 持续枕横位 持续性枕后位 持续性枕骶位 臀位等。 ●先露异常：臀、面、颌、肩、复合型等。 其他梗阻性分娩（胎儿原因） ●肩位难产 ●双胎绞索 ●特（巨）大胎儿 ●肩嵌顿 手臂脱垂 ●其他胎儿异常 梗阻性分娩（母亲原因） ●母体骨盆产道异常：