颈动脉狭窄诊治的指南.ppt

颈动脉狭窄诊治指南 张烨 河南科技大学第二附属医院心内一 一、流行病学 二、定义 三、发病机制 四、 发病相关危险因素 五、 诊断 六、治疗 流行病 2015 年中国心血管病报告显示， 脑卒中是目前我国城乡居民主要疾病死亡构成比中最主要的原因，成为中国男性和女性的首位死因，农村脑卒中的死亡率为 150．17/10 万人， 城市卒中的死亡率为 125．56/10 万人 。 脑卒中患者当中缺血性卒中约占 80% 左右，其中约 25%～30% 的颈动脉狭窄与缺血性脑卒中有着密切的关系。 在我国脑卒中患者年轻化趋势明显， 40～64 岁的劳动力人群占近50% ，而且危险因素的控制率在我国很低 定义 1． 无症状性颈动脉狭窄：既往 6 个月内无颈动脉狭窄所致的 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 （ ＴＩＡ ）、 卒中或其他相关神经症状，只有头晕或轻度头痛的临床表现视为无症状性颈 动脉狭窄 。 2.有症状性颈动脉狭窄：既往 6 个月内有 ＴＩＡ 、一过性黑矇、患侧颅内血管导致的轻度或非致残性卒中等临床症状中一项或多项的颈动脉狭窄 称为有症状性颈动脉狭窄。 发病机制 （ 1 ） 在颈动脉粥样硬化斑块进展过程中，表面可有胆固醇结晶或其他粥样物质碎屑不断脱落，碎屑本身可形成栓子流至远端颅内血管形成栓塞； （ 2 ）碎屑脱落后，斑块内胶原等促血栓形成物质暴露，血栓形成后不断脱落导致远端血管反复栓塞； （ 3 ）狭窄造成远端脑组织血流低灌注； （ 4）动脉壁结构破坏致颈动脉夹层或内膜下血肿等原因导致血管狭窄或闭塞。 发病相关危险因素 1.高血压：高血压是人群中风险最高的脑卒中危险因素，与血压正常者相比较，有高血压的人患脑卒中的危险要高 4 倍 ，特别是收缩压比舒张压具有更强的负相关； 2.吸烟：吸烟和颈动脉狭窄的发生明显相关，可增加卒中、心肌梗死和死亡的危险。 颈动脉病变严重程度和吸烟量呈正相关，大量吸烟者脑卒中的危险度是少量吸烟者的 2 倍，其危险度在停止吸烟年内明显减少，5 年后回到不吸烟时的水平。 3．糖尿病：糖尿病不仅可以增加颈动脉狭窄和 脑卒中的危险， 而且增加继发于脑卒中的死亡率， 同时胰岛素抵抗患者颈动脉狭窄和脑卒中的危险 增加，胰岛素抵抗和糖尿病的治疗能减少脑卒中的 发生 发病相关危险因素 4． 高脂血症：虽然高脂血症可以增加冠心病、心肌梗死和其他心血管病的风险，但是和卒中的关系尚不确定，但有研究表明该危险因素的存在与颈动脉狭窄相关，而且经过他汀类药物治疗后脑卒中 诊断 颈动脉狭窄的诊断必须通过临床表现、体格检 查和相关特殊检查的结合来确立。 临床表现 1.ＴＩＡ ：是指由于脑或者视网膜局灶性缺血所致的、 不伴急性梗死的短暂性神经功能缺损发作。ＴＩＡ 的临床症状一般多在 1～2 小时内恢复、 不遗留神经功能缺损症状和体征，且影像学上没有急性脑梗死的证据 。 临床表现有：患侧颈动脉狭窄导致的短暂性单眼黑矇或视野缺失、构音障碍、中枢性言语障碍、失语、肢体笨拙到偏瘫，肢体麻木或麻痹，大多数在数分钟内就可恢复。 单纯的头痛、头晕、局部感觉障碍不伴有上述症状时不认为是 ＴＩＡ; 临床表现 2． 缺血性脑卒中：缺血性脑卒中又称脑梗死，是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化 。 临床上出现一侧肢体感觉障碍、偏瘫、失语、脑神经损伤、昏迷等相应的神经功能缺失症状、体征和影像学特征； 3其他脑缺血症状：患者有颈动脉重度狭窄或闭塞时可以表现为思维模糊、 体位性眩晕、 双眼失明、共济失调、头晕、眩晕等症状。 脑动脉灌注不足往往在突然从卧位改成坐位或坐位改成立位时发生 体格检查 部分颈动脉狭窄患者颈动脉搏动减弱，提示近心端病变，易被常规多普勒检查遗漏；听诊区域在双侧颈三角及锁骨上方区，部分患者可闻及血管杂音。 一般来说，音调高、时间长的杂音提示狭窄严重，但轻度狭窄和完全闭塞前可由于血流速度变慢而没有杂音。眼底检查可在眼底动脉分叉处看到微栓，多为胆固醇结晶。 所有颈动脉狭窄患者都要进行神经系统体格检查，包括表情状态、面部是否对称、语言、意识、运动功能、肢体张力、共济失调试验、感觉功能等，部分患者可有脑卒中的体征，偶可发现精神和智力异常 辅助检查 1．颈动脉狭窄程度的测量：根据血管造影颈动脉内径缩小程度将颈内动脉的狭窄程度分为4 级： (1) 轻度狭窄： ＜30% ； (2) 中度狭窄： 30%～69% ； (3) 重度狭窄： 70%～99% ； (4) 完全闭塞：闭塞前状态测量狭窄度 ＞99% 。 2.超声检查：超声检查目前在临床上作为筛查首选的检查 方法，可准确诊断胸腔外及颅外段颈动脉的病变部位及程度、术中及术后评估手术的疗效、血管通畅情况以及作长期随访的检查方法。但是超声检查的局限性在于需要依赖仪器及操作者的