2011急诊胸痛诊治流程图.ppt

胸痛的临床特点 目前胸痛诊治中存在的主要问题 急性胸痛的鉴别与处理对策 突发胸痛2小时临床资料 临床资料 诊断是什么？ 进一步检查方法应包括 主 动 脉 夹 层 （Aortic Dissection） 主动脉夹层 夹层动脉瘤 夹层动脉瘤分型 主动脉夹层的临床特点(症状) 主动脉夹层的临床特点(体征) 主动脉夹层的临床特征概括（1） 主动脉夹层的临床特征概括（2） 主动脉夹层的并发症 主动脉夹层的实验室检查 夹层动脉瘤表现 主动脉夹层的治疗原则（1） 主动脉内压力变化速率的概念（dP/dt） 主动脉夹层的治疗原则（2） 急 性 肺 栓 塞 （Pulmonary Embolism,PE） 急 性 肺 栓 塞 肺栓塞的栓子来源 急性肺栓塞的病理生理 急性肺栓塞的病理生理 急性肺栓塞的临床表现 急性肺栓塞的临床表现 急性肺栓塞的实验室检查 肺动脉造影 肺动脉造影 肺栓塞的心电图表现 急性肺栓塞的治疗原则 急性肺栓塞的治疗原则 急 性 心 肌 心 包 炎 急性病毒性心肌炎的诊断 前驱感染：上感或急性肠炎、急性肝炎 心脏表现：心电图异常、心力衰竭、休克 心肌损伤：cTnT或cTnI、CK-MB 病毒检测：EVs-RNA、Cox B-IgM、HV等 排除其他：甲亢、AMI 急性心包炎心电图表现 缺 血 性 胸 痛 急诊科对疑诊AMI患者诊断程序 对疑诊AMI的患者应争取在10分钟内完成临床检查； 描记18导联心电图（常规12导联加V7-V9、V3R-V5R）并进行分析； 对有适应证的患者在就诊后30min内开始溶栓治疗或90min内开始急诊PTCA。 缺血性胸痛和疑诊的AMI患者的筛查 询问缺血性胸痛史和描记心电图是急诊科医生迅速筛选心肌缺血和AMI的主要方法。 迅速评价初始18导联心电图：在10min内完成。 迅速评价初始18导联心电图 对ST段抬高或新发生左束支传导阻滞患者，迅速评价溶栓禁忌证开始抗缺血治疗，尽快开始再灌注治疗（30min内溶栓或90min内开始PTCA），入院时作血常规、血糖、血脂、凝血时间和电解质。 对非ST段抬高，心电图高度怀疑缺血（ST段下移、T波倒置）或有左束支阻滞，临床病史高度提示心肌缺血患者，应入院抗缺血治疗，并作心肌标志物及常规血液检查。 心电图检查结果 时间就是心肌!时间就是生命 尽早诊断AMI的关键 价值? 本例诊断？ 本例诊断？ AMI的血清心肌标记物及其检测时间 呼吸急促 心动过速 颈静脉充盈或搏动 血压下降甚至休克 P2亢进或分裂,三尖瓣区收缩期杂音 动脉血气分析 低氧、低碳酸血症， P(A-a)O2增大 心电图 超声心动图 核素肺通气灌注扫描 血浆的D2聚体 螺旋CT 肺动脉造影 ? ?  高危因素 心电图、X线胸片 下肢DVT检查 症状、体征 动脉血气分析 超声心动图 D－二聚体测定 诊断性结论 肺灌注、通气显像 500ug/L排除急性肺栓塞 高度可能肺栓塞 低、中度可能肺栓塞 正常 按肺栓塞治疗 增强CT或MRI 排除肺栓塞 诊断性结论 肺动脉造影 正常 ? 肺栓塞的心电图表现 动脉血气分析 低氧、低碳酸血症， P(A-a)O2增大 心电图 超声心动图 核素肺通气灌注扫描 血浆的D2聚体 螺旋CT 肺动脉造影 呼吸循环支持，纠正低氧血症和休克 静脉用抗凝剂，抗凝必须充分 溶栓治疗 溶栓治疗的主要指征为伴休克和低血压的大面积PE，溶栓时间窗为症状发作后2周。 冠脉狭窄 斑块破裂 血栓 血管痉挛 白色血栓 (富含血小板) （附壁） 血流间断中断 UAP 冠脉不全闭塞 NSTEMI 红色血栓 (富含纤维蛋白/红细胞) （腔内） 血流持续中断 冠脉完全闭塞 STEMI 猝死 致死性心律失常 病变急剧进展 血栓性血管完全闭塞 急性冠状动脉综合征 ACS 的 病 理 生 理 机 制 ? 斑块破裂 ? 炎症 ? 血小板粘附-聚集-激活 ? 血栓形成 ? 冠脉痉挛 ? 血管内腔急剧减小 CK- MB or Troponin Troponin elevated or not ACS without persistent ST-segment elevation ACS with persistent ST-segment elevation 3~5 2~4 3~4 5~14 5~10 0.5~1 持续时间 (ｄ) 24~28 10~24 24 10~24 10~24 4~8 峰值时间 (ｈ) 8~12 8~12 8~12 4~8 100%敏感时间 6~12 3~4 6 2~4