护理电子病历管理条例.doc

护理电子病历管理条例（试行） 一、护理电子病历使用安全 1、使用护理电子病历，必须保管好自己的工号和密码。 2、护士需经过护理电子病历操作培训后方可使用护理电子病历。 3、护理电子病历录入、保存、电子签名处，均要本人的工号和密码才能保存。 4、电子病历打印后，其电子签名处必须敲相应人员图章以再次确认。 5、护理电子病历开设不同人员（护士长、护士）的修改权限。 二、各类记录单使用规范 1、入院评估单：以反映病人入院基本信息为主，填写时配有备用选项供选择，备用选项可供修改，体温单上相关信息可以自动跳入相应栏目内。 2、体温单：以反映病人的生命体征、体重、出入量、引流量、过敏等信息为主。录入界面由单人录入和集体录入，配有快速录入功能和查询提醒功能。外出图章显示在42℃以上，体温不升图章显示在35℃以下，其他图章均显示在40—42 3、手术护理记录单及续页：反映手术前后的相关记录。填写时配有备用选项供选择，同时可以修改。其中手术名称、药物治疗、备注栏均可以进行模块调用。手术护理记录单及续页需满页后打印存档。 4、一般护理记录单：每条记录按照病情、护理措施、效果评价的模式形成，打印模式同病史打印模式，可以进行续打。允许护士自行维护本病区的常用模块，录入时可以随意调用常用模块和医嘱模块，同时可以调用全院共享的模块。其中“记录时间”应为记录该事件的时间，具体病情或事件发生的时间应反映在病情一栏中。但记录时间必须不早于病情或事件发生的时间。护士长签名处若未填写，则默认为“/”。 5、外科出入水量记录单：针对外科系统病人的出入量、引流管过多等无处填写，提供了外科出入水量记录单，便于护士录入相关内容和方便医生进行查询。此张记录单将配合电子体温单共同使用。 6、各类记录单中未填写的地方应及时消空。 7、护理电子病历打印纸与病史打印纸相同，体温单使用专用的打印纸张，纸张的反面不允许打印。 8、病区在正式运行之前应组织讨论和制订相关的电子病历输入和打印的岗位分配，并落实到各班职责中。 三、转床、转科、手术时记录单使用规范 1、遇转床、转科时，一般护理记录单会按时间自动生成一条转床或转科的记录。 2、遇转床、转科时，体温单、手术护理记录和续页、外科出入水量记录单的信息栏上显示原来的科室、床号和转后的科室、床号，如“34床→12床”。遇第二次转床或转科时，需打印出后进行手工修改。 3、遇手术病人，所有不能续打的记录单均打印后带入手术室，待回病区后再将记录单填写完整后打印存档。 4、遇手术后转入另一病区，手术护理记录的术前部分由原病区完成后打印，并在电子签名处盖章，术后部分由转入的病区填写完整，打印后盖章。两张记录单一并存档。 四、修改护理电子病历规范 1、护理记录录入后3天内本人有权限修改记录，护士长和有修改权限的护士始终有权限修改记录。 2、护士长按规定的频次手工修改护理电子病历，修改处以红色双划线和红色字以示区别，修改后在护士长签名处签名或敲图章确认，并存档。手工修改完成后，护士长还需在电脑内将相应处修改完成后保存。 3、具有修改权限的护士由护士长和科护士长指定认可。 瑞金医院护理部 2008-9-10