慢性心力衰竭诊疗进展与社区管理.ppt

慢性心力衰竭诊疗进展与社区管理 余杭区第一人民医院冯天元 一、心力衰竭相关知识回顾 心力衰竭诊疗现念的演变 Southey’s tube 放血(1696年)、水蛭 噻嗪类利尿剂，1958 随着新药的不断问世，HFrEF的死亡风险被降低1 水钠潴留治疗模式 血液动力学异常治疗模式 神经内分泌异常激活治疗模式 80年代后期发现神经内分泌系统激活导致的心肌重构是心衰发生、发展的关键因素。针对心脏重构的神经内分泌治疗开启了心衰治疗的新纪元 心力衰竭 由于各种心脏结构或功能原因导致心室充盈或射血分数受累为主的一组复杂临床综合征 1、什么是心衰 ? 心力衰竭 由于各种心脏结构或功能原因导致心室充盈或射血分数受累为主的一组复杂临床综合征，出现典型的症状和体征 2、哪些心脏结构与功能异常引起心衰? 1. 肺循环淤血为主的症状 (1) 呼吸困难 劳力性；夜间阵发性；端坐呼吸；急性肺水肿 (2) 咳嗽、咯痰和咯血 2.心排血量降低为主的症状 主要为疲乏无力、发绀等。 心力衰竭 由于各种心脏结构或功能原因导致心室充盈或射血分数受累为主的一组复杂临床综合征，出现典型的症状和体征 3、典型的症状和体征? (1) 心脏增大 (2) 奔马律 (3) 肺底湿罗音、哮鸣音和干罗音 (4) 原有心脏病的体征 左心衰竭 2. 体征： 1.症状 食欲不振 恶心 呕吐 腹胀 便秘 少尿 夜尿等 心力衰竭 由于各种心脏结构或功能原因导致心室充盈或射血分数受累为主的一组复杂临床综合征，出现典型的症状和体征 典型的症状和体征? (1) 颈静脉充盈或怒张，肝颈返流征 (2) 充血性肝肿大和压痛 (3) 下肢水肿 (4) 胸水和腹水 右心衰竭 2. 体征： 1.症状 感染：呼吸道感染 心律失常：心房颤动 血容量增加 过度体力劳累或情绪激动 治疗不当 原有心脏病加重或并发其他疾病 心力衰竭 由于各种心脏结构或功能原因导致心室充盈或射血分数受累为主的一组复杂临床综合征，出现典型的症状和体征 4、哪些因素诱发、加重心衰症状? 根据左室射血分数（LVEF） LVEF降低心衰（HF-rEF）（40%） LVEF保留心衰（HF-pEF）（50%） LVEF中间心衰（HF-mrEF）（40%--49% 根据心衰发生时间、速度、严重程度 1、慢性心衰 稳定一个月以上--稳定性心衰 稳定性心衰恶化--失代偿心衰 2、急性心衰 心力衰竭 由于各种心脏结构或功能原因导致心室充盈或射血分数受累为主的一组复杂临床综合征，出现典型的症状和体征 5、心衰的分类、分级 5年内死亡率 6、心力衰竭的患病情况 不同疾病的发病人数（1988-1999） 资料来源：STEWART Simon, et al. Circulation. 2010, 3(6): 573-580 资料来源：中国心力衰竭流行病学调查及其患病率, 中华心血管病杂志, 2003年, 31(1): 3-6. 我国成年人心衰的总体患病率为0.9% 目前35岁至74岁成年人中约有400万心衰患者 中国 预后 心衰患者住院和死亡情况 住院期间病死率: CN-HF研究（2013年）：1.06% China-HF研究（2012-2014年）：5.3% 差别的原因可能与入选医院的等级、医院所处的地区等因素有关，有待进一步探查分析 二、慢性心衰诊断与评估 1、心力衰竭诊断 1、临床表现和基础病变：全面采集病史、体格检查 2、评价结构和功能异常： 完整的病史和体格检查 心脏胸片（心胸比） 二维超声心动图及多普勒检查 BNP LVEF ≥50% LVEF 40% 诊断和鉴别诊断： 评价严重程度和预后 动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段 BNP/NT-proBNP水平降幅≥30%—治疗有效的标准 急性心衰的排除标准： BNP100 pg/ml NT-proBNP300pg/ml 慢性心衰的排除标准： BNP35 pg/ml NT-proBNP125pg/ml BNP 临床检查筛选 常规检查—必做 2、心力衰竭评估 心功能不全程度评估 NYHA心功能分级 6min步行试验： 轻度： 步行距离426-550米 中度： 步行距离150-425米 重度： 步行距离＜150米 液体潴溜及严重程度评估 测体重 颈静脉充盈\ 肺部啰音、肝脏肿大\下肢和骶部水肿 治疗评估 疾病进展综合评价： 死亡、 猝死、 症状恶化、增加药物剂量或新药 三、慢性HF-rEF心衰的治疗 治疗目标 改善患者的症状 提高运动耐量，改善生活质量， 改善预后：减少住院率、死亡率 治疗关键 就是阻断神经、内分泌的过度激活，防止和延缓心肌重构。