版慢性乙型肝炎防治的指南解读.ppt

治疗中密切监测、及时联合治疗 3 定期检测HBV DNA，以及时发现原发性无应答或病毒学突破。 对合并 HIV 感染、肝硬化及高病毒载量等有治疗早期应答不佳者，宜尽早采用无交叉耐药位点的核苷（酸）类药物联合治疗。 核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗 一旦发现耐药，尽早给予救援治疗 4 拉米夫定治疗的患者，一旦检出基因型耐药或HBV-DNA开始升高时就加用阿德福韦酯联合治疗。 替比夫定、恩替卡韦耐药者，亦可加用阿德福韦酯联合治疗。 阿德福韦酯耐药者，可加拉米夫定、恩替卡韦或替比夫定联合治疗。 核苷（酸）类似物发生耐药者，亦可考虑改用或加用干扰素类 但应避免替比夫定和PEG-IFN 联合，因可致外周神经肌肉疾病。 核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗 尽量避免单药序贯治疗 5 因对某一核苷（酸）类似物发生耐药而先后改用其它核苷（酸）类药物治疗，可筛选出对多种核苷（酸）类耐药的变异株。 核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗 耐药药物 AASLD 1 EASL 2 中国指南 拉米夫定 (LVD) 加ADV 换ETV(有耐药风险) 加TDF或换Truvada 加TDF (如无TDF则加ADV) 加用ADV 干扰素 替比夫定 (LDT) 加ADV或者TDF 换ETV(有耐药风险) 加TDF (如无TDF则加ADV). 加用ADV 干扰素 恩替卡韦 (ETV) 加/换用ADV或TDF 换用 Truvada 加TDF (长期安全性未明确). 换用或加用ADV 干扰素 阿德福韦酯 (ADV) 加LVD(优先推荐) 换用/加用ETV (如未对LVD耐药) 换用Truvada 换用TDF,同时加一种无交叉耐药的药物. 加用LVD或Ldt 换用或加用ETV (如未对LVD耐药) 干扰素 AASLD Guideline . Hepatology 2009 EASL Guideline. J Hepatol 2009 耐药挽救治疗的建议 * 口服抗病毒药物的疗程 HBeAg(+) CHB患者 HBV DNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg 血清学转换。巩固至少1年（经过至少2次复查，每次间隔6个月）仍保持不变且总疗程至少已达2年者，可考虑停药但延长疗程可减少复发. HBeAg(-) CHB患者 HBV DNA低于检测下限、ALT复常至少再巩固1年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月)仍保持不变、且总疗程至少已达到2年半者，可考虑停药。 * 长期治疗可以获得更多生化学、病毒学及组织学益处 谢 谢! 知识回顾Knowledge Review HBeAg阳性和/或HBV DNA 2,000 IU/mL（相当于104拷贝/mL）是肝硬化和HCC发生的显著危险因 * 美国肝病学会指南(AASLD)、欧洲肝病学会共识(EASL)随着新的药物，新的治疗方案以及新的研究结果的不断问世，各类权威的CHB诊疗指南也在不断的更新。我国在2005年颁布了慢乙肝防治指南，在2010年再次更新了这一指南 是一种肝脏的活组织检查方法，以判断肝炎活动度的 Knodell HAI ，如果评分很高，提示肝炎活动明显 对达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗。疾病进展的证据（如脾脏增大）者 动态观察发现持续HBV DNA阳性、ALT大于正常上限且年龄大于40岁者，也应考虑抗病毒治疗。 对ALT持续正常但年龄较大者（40岁），应密切随访，最好进行肝活检；如果肝组织学显示Knodell HAI ≥4，或炎症坏死≥G2或≥纤维化S2，应积极给予抗病毒治疗。 动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗。 * 自1992年IFN被批准用于CHB的抗病毒治疗以来，抗病毒药物不断研发，包括LAM、ADV、ETV、LDT、TDF以及PEGINF。抗病毒药物的上市也不断的充实抗病毒治疗的循证医学证据。 中国指南提到: 抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。在抗病毒药物不断研发的同时，关于病毒载量与CHB患者预后相互关系的研究报告也不断发表，奠定了慢乙肝抗病毒治疗的核心地位，包括REVEAL研究揭示病毒载量和肝硬化及HCC呈正相关关系，REVEAL研究揭示了病毒载量是慢乙肝患者进展为肝硬化及肝癌的独立的危险因素。4006研究是一项为期3年的对照研究，揭示有效的抗病毒治疗可以延缓或阻止CHB的疾病进程。 效果好 * 关于口服抗病毒药物治疗慢乙肝的疗程，2005指南推荐HBeAg(+)CHB患者，基础疗程1年， HBV DNA转阴、ALT复常且发生e抗原血清转换后继续治疗12月；而2010指南提出在达到HBV DNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg 血