无锡市长期护理_保险失能等级评估参数表.docVIP

. . word完美格式 无锡市长期护理保险失能等级评估参数表 附件 无锡市长期护理保险失能等级评估表 表：基本生活活动能力 无锡市长期护理保险失能等级评估表：基本生活活动能力 基本生活活动能力 条目 程度等级 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 （）进食 分□ 分□ 分□ 分□ （）洗澡 分□ 分□ 分□ 分□ （）修饰 分□ 分□ 分□ 分□ （）穿（脱）衣 分□ 分□ 分□ 分□ （）排尿 分□ 分□ 分□ 分□ （）排便 分□ 分□ 分□ 分□ （）如厕 分□ 分□ 分□ 分□ （）体位改变、床椅转移 分□ 分□ 分□ 分□ （）平地行走 分□ 分□ 分□ 分□ （）上下楼梯 分□ 分□ 分□ 分□ 判断评分参考值 评估结论 分基本生活活动能力正常 分基本生活活动能力轻度依赖 分基本生活活动能力中度依赖 分基本生活活动能力重度依赖 .评分合计 .判断等级 ：正常□ ：轻度依赖□ ：中度依赖□ ：重度依赖□ .结论备注 表：认知和行为能力 无锡市长期护理保险失能等级评估表：认知和行为能力 认知和行为能力 条目 程度等级 正常 轻度受损 中度受损 重度受损 （）近期记忆 分□ 分□ 分□ 分□ （）定向力 分□ 分□ 分□ 分□ （）判断力 分□ 分□ 分□ 分□ （）行为表现 分□ 分□ 分□ 分□ （）情绪表现 分□ 分□ 分□ 分□ 注 昏睡：一般的外界刺激不能被唤醒，在强烈的刺激下可被唤醒，唤醒时答话含糊或答非所问，且很快又进入睡眠状态。 昏迷：随意运动丧失，呼之不应。处于浅昏迷时只对疼痛刺激有回避和痛苦表情应；处于深昏迷时对各种刺激无反应。 直接评定为认知行为能力为“重度缺失”。总分为分。 判断评分参考值 评估结论 分认知和行为能力正常 分认知和行为能力轻度受损 分认知和行为能力中度受损 分认知和行为能力重度受损 .评分总和 .判断等级 ：正常□ ：轻度受损□ ：中度受损□：重度受损□ .结论备注 表：视听觉和交流能力 无锡市长期护理保险失能等级评估表：视听觉和交流能力 视听觉和交流能力 条目 程度等级 正常 轻度受损 中度受损 重度受损 完全受损 （）视觉 分□ 分□ 分□ 分□ 分□ （）听觉 分□ 分□ 分□ 分□ 分□ （）沟通交流 分□ 分□ 分□ —— 分□ 判断评分参考值 评估结论 分视听觉和交流能力正常 分视听觉和交流能力轻度受损 分视听觉和交流能力中度受损 分视听觉和交流能力重度受损 .评分总和 .判断等级 ：正常□ ：轻度受损□ ：中度受损□ ：重度受损□ .结论备注 表：特殊情况 无锡市长期护理保险失能等级评估表：特殊情况 特殊情况 条目 评估内容 判断评分 评估结论 阴性 阳性 近天次及以上自杀事件 无 有 阳性：生活护理等级在原来基础上上升一个等级 阴性：—— 阴性□ 阳性□ 近天次及以上走失事件 无 有 阳性：生活护理等级在原来基础上上升一个等级 阴性：—— 阴性□ 阳性□ 昏睡、昏迷 无 有 阳性：日常生活活动能力完全依赖，计分 认知和行为能力为重度受损，计分 视听觉和交流能力重度受损，计分 阴性：—— 阴性□ 阳性□ 完全性截瘫 无 有 阳性：日常生活活动能力完全依赖，计分 阴性：—— 阴性□ 阳性□ 完全性四肢瘫痪 无 有 阳性：日常生活活动能力完全依赖，计分 阴性：—— 阴性□ 阳性□ 结论备注 表：医疗护理项目 无锡市长期护理保险失能等级评估表：医疗护理项目 医疗护理项目 评估事项 程度等级 正常 轻度 中度 重度 （）失禁性皮炎 分□ 分□ 分□ 分□ （）压疮 分□ 分□ 分□ 分□ （）便秘 分□ 分□ 分□ 分□ （）鼻饲 分□ —— —— 分□ （）保留导尿 分□ —— —— 分□ （）结肠（膀胱）造瘘 分□ —— —— 分□ （）鼻导管（面罩）给氧 分□ —— 分□ 分□ （）人工气道 分□ —— —— 分□ 判断评分参考值 评估结论 分正常 分轻度 分中度 分重度 分极重度 .评分总和 .判断等级 ：级□ ：级□ ：级□ ：级□ ：级□ .结论备注 （规范性附录）评估汇总与总结报告表 附件 无锡市长期护理保险失能等级评估汇总与总结报告表 表：评估汇总表 评估汇总与总结报告表：评估汇总表 内容 评估分值参考 失能等级评分参考 评估总分 失能等级 生活照料 基本生活活动能力 正常 分□ 轻度依赖分□ 中度依赖分□ 重度依赖分□ 正常分□ 轻度分□ 中度级分□ 中度级 分□ 重度级 分□ 重度级 分□ 级：无失能； 级、级：轻度失能； 级：中度失能； 级、级：重度失能。 认知和行为能力 正常 分□ 轻度受损分□ 中度受损分